המתת חסד: הבדלים בין גרסאות בדף

המתת חסד הוא כינוי להמתת חולה סופני על מנת למנוע את ייסוריו.

עקרונות הלכתיים-מוסריים

הטבה לזולת ומניעת נזק מהזולת ההגדרות והאיפיונים של הטוב והמזיק לזולת קשים ליישום ולהכרעה, וניתנים לפרשנויות שונות על ידי אנשים שונים. לפיכך, במרבית המקרים אין בעקרונות אלו משום סיוע להחלטות הקשות הנוגעות לחולים סופניים.

ערך החיים

יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות: יש מי שכתב, שאף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד, שיש לו לחיות כמה שנים, ובין הורג זקן בן מאה^[1]; יש מי שכתב, שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים, שהם דבר שאין להם גבול ומידה, ואין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו, לבין רבוא רבואות שלו^[2]; יש מי שכתב, שערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור, ולפיכך אינו ניתן לחלוקה, וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפוא שלשבעים שנה אותו ערך בדיוק כלשניה אחת. קיים חשש רציני שאם ידרגו את ערך החיים לפי מידות יחסיות, עלולים להגיע למדדים שרירותיים שונים, כמו תועלת לחברה וכיו"ב^[3]; ויש מי שכתב, שהנשמה היא קניינו של הקב"ה, הוא הנותנה, ולו הבעלות הבלעדית ליטלה ממנו^[4]. לפיכך יש להאריך חיי כל אדם בכל מצב ובכל תנאי^[5].

קבלת ערך החיים כערך עליון ומוחלט מכונה גישה ויטאליסטית, ולפי הגדרה זו ערך החיים הוא אין-סופי, מוחלט ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות^[6]. לפי השקפה זו יש להמשיך ולהאריך את החיים של כל חולה בכל טיפול אפשרי, בכל מחיר, ובכל מצב^[7]. מושג מקביל לערך החיים הוא קדושת החיים, היינו היחס אל חיי אדם, על פי תפיסה נורמטיבית, המחייבת מתן עדיפות מעשית עליונה לשמירה על חיי אדם מפני כל סכנה משמעותית הנשקפת להם, בין נוכח סכנה מיידית ובין בעוד מועד.

ערך החיים לעומת איכות החיים לעומת זאת יש הסבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, ובתוך המסגרת הסדירה של חיי החברה, ועל פי סולם העדיפות של הערכים על פי תורת ישראל, החיים הם הנכס הקדוש ביותר^[8], אך בכל זאת אין ערך החיים ערך מוחלט, שהרי יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; ויש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עבירות חמורות, והתאבדות בתנאים מסויימים. לפיכך יש להתחשב בערכים אחרים, כגון מניעת יסורים וסבל^[9].

איכות החיים הוא מושג קשה להגדרה^[10], אף כי השימוש בו הוא נפוץ מאד בספרות המוסרית והמשפטית. קיימים מצבים קיצוניים, שכל אדם יכול לשפוט ולהסכים כי הם מהווים איכות חיים ירודה מתחת לסף מינימלי, כגון היעדר כל תיפקוד שכלי, או כאב מתמיד, בלתי נסבל, ובלתי נשלט. הבעיה מתעוררת במצבים פחות קיצוניים: מה דרגת חוסר התיפקוד המוחי המגדיר את סף איכות החיים הגרועה, או מה דרגת הכאב והסבל המגדיר מצב זה? מי רשאי להגדיר את איכות החיים - רק החולה בעצמו, או גם קרובי המשפחה, הרופא, או החברה? אין ספק כי איכות חיים כפי שמוגדרת באופן סובייקטיבי על ידי החולה עצמו היא בעלת משמעות רבה יותר מאשר איכות חיים המוגדרת על ידי אדם או קבוצת אנשים עבור הזולת.

איכות חיים היא בדרך כלל מושג סובייקטיבי וערכי, ולא מצב ביולוגי רפואי מוגדר. ואמנם באחד הסקרים התברר, שאותה איכות חיים שימשה לקבוצת רופאים אחת סיבה לאי-טיפול, ולקבוצת רופאים אחרת היא שימשה דווקא סיבה לטיפול^[11]. לכן אנשים שונים בזמנים שונים מגדירים בצורות שונות לחלוטין את דרגת איכות החיים 'שכדאי' לזולת להמשיך לחיות. ואמנם למרות שיטות מדידה מדעיות שונות ומגוונות של איכות חיים נמצא במחקרים שונים שאין הסכמה על המשמעויות השונות, ואין שום מדד או קבוצת מדדים אובייקטיביים להגדרת המושג^[12]. כמו כן עלולים להידרדר במדרון חלקלק, ולכלול בחוסר הכדאיות של המשך החיים גם אנשים שנחשבים כנחותים, כמו מפגרים, זקנים, נכים וכיו"ב. סכנות רבות טמונות בשימוש במושג איכות החיים לצורך קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, ולכן שיקולי איכות חיים יכולים להיות רלוונטיים, ולעתים אף חשובים, אך רק לעתים נדירות הם צריכים להיות מכריעים, ובכל מקרה צריך להתייחס אליהם בזהירות ובחשדנות רבה^[13].

עוד יש לציין, שאיכות החיים של הזולת כפי שהיא נצפית על ידי אחרים, לא תמיד משקפת נאמנה את איכות החיים האמיתית של החולה עצמו. מתוארים מקרים של אנשים עם איכות חיים פיזית ירודה ביותר, כשהם משותקים כמעט לחלוטין, רתוקים לכסא גלגלים ואף למכשירי הנשמה, ובכל זאת מעידים על עצמם שאלה הימים המאושרים ביולתר שלהם, ובאותם ימים קשים מבחינה פיזית היו פעילים מאד מבחינה אינטלקטואלית^[14]. ואמנם במחקר על חולים עם מחלת טרשת צד חוט השדרה התברר שאיכות חייהם כפי שנתפסה על ידם לא היתה תלויה במידה משמעותית בחולשה הפיזית ובפעילות המוטורית, אלא היתה תלויה בגורמים פסיכולוגיים וקיומיים, בגורמים רוחניים ובגורמי תמיכה^[15].

בעלות האדם על גופו

נחלקו הפוסקים בדין הנותן רשות לחברו להכותו, שיש המתירים לחבול בו^[16]; ויש הסבורים, שאפילו אם נתן לו חברו רשות לכך, אסור לחבול בו^[17]. ומכל מקום לדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו^[18]. לפיכך, אפילו במצב של מחלה סופנית, ואפילו בנוכחות סבל, אין זכות אוטונומית לאדם עצמו או לשלוחו לגרום למותו בידיים^[19]. אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים במקום של מחלה סופנית, ובמקום של סבל רב^[20].

אוטונומיה לעומת פטרנליזם האתיקה הכללית מייחסת כיום חשיבות מירבית לעקרון האוטונומיה, שעל פיה חולה בר-כושר שיפוט הינו הגורם המכריע בהחלטה מה ייעשה בו; ומאידך, קיימת רתיעה ודחיה מוחלטת של עקרון הפטרנליזם בתפיסה האתית העכשווית. הגישה המייחסת חשיבות עליונה לאוטונומיה באה לידי ביטוי ברור הן בהצהרות והנחיות של גופים שונים^[21], והן בפסיקות של בתי המשפט, בעיקר בארה"ב^[22]. אכן, יש המטילים ספק מוסרי רב בהחלת העקרון הזה בצורה קיצונית, ובעיקר במצבים סופניים, כאשר הרצונות האמיתיים של החולים לא ידועים באותו זמן ובאותו מצב^[23].

יש לציין מגמה גוברת והולכת, בעיקר בארה"ב, ליישם באופן חד-צדדי את עקרון האוטונומיה. דבר זה מתבטא בכיבוד רצונו של החולה לסירוב לטיפול רפואי, אך כאשר החולה או בני משפחתו דווקא מבקשים המשך טיפול רפואי, יש המצדיקים אי-היענות לבקשתם האוטונומית בגלל שיקולים כלכליים והגדרות שונות של טיפול 'עקר'^[24]. גישה זו עומדת בסתירה לעקרון האוטונומיה, ומעוררת קשיים הגדרתיים ביחס להגדרת טיפול 'עקר'^[25]. מקרה כזה אף הגיעה לבית משפט בארה"ב, אשר הצדיק את בקשת בני המשפחה נגד הסתייגויות הרופאים^[26].

לעתים קורה מצב הפוך, היינו שהרצון האוטונומי המשוער של החולה נדחה בפני רצון הרופאים לבצע החייאה וטיפולים פולשניים להארכת חייו. דבר זה קורה בעיקר כאשר מצבו של החולה הופך להיות קשה ואנוש בעקבות טעות או תקלה רפואית. למשל, כאשר מבוצע ניתוח בחולה, ובעקבות כשל כלשהו החולה נכנס למצב של נוטה למות. במקרים כאלו קיימת נטיה בין הרופאים לטפל ביתר כחלק מרגשות האשם שלהם, או כניסיון להגנה מפני תביעה משפטית^[27].

סוגיה נוספת בעניין זה נוגעת לגיל שבו ניתן להחיל את עקרונות האוטונומיה. בדרך כלל מקובל כיום להתייחס לגיל 18 שנה כגיל הבגרות והאחריות המתאימה לקבלת החלטות עצמאיות. אכן, גוברת המגמה להוריד את הגיל שבו תתקבל החלטה אוטונומית כמחייבת^[28].

לפי השקפת התורה יש להגיע להחלטה סופית על ידי שלושה גורמים עיקריים: החולה, הרופא והרב. כל אחד תורם את חלקו, מומחיותו וסמכותו, וההכרעה הסופית היא הלכתית, וכפי שיבואר להלן בפרטי המצבים השונים. ראוי להדגיש את הממצאים של חוקרים שונים, שהיחס הנפשי לתהליך המיתה ולמוות עצמו נתפס בצורה חיובית ונוחה יותר על ידי אנשים בעלי אמונה דתית, אשר מוצאים כוחות נפשיים ונחמה רבה באמונתם בשעות הקשות הללו^[29].

היחס ליסורים

לכל הדעות יש להפחית את יסוריו של כל אדם ככל הניתן^[30], וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת חולה ככל הניתן בכאב וסבל^[31]. וכן מצינו דרשה של חז"ל על הפסוק^[32] 'על זאת יתפלל כל חסיד אליך לעת מצא', לעת מצא זו מיתה^[33], שימות במיתה יפה ונאה^[34].

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את יסוריו^[35]. אלא שנחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך היסורים בחולה הנוטה למות מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת היסורים.

יש שהוכיחו מהגדרת התלמוד, שיסורים שאין להם קיצבה קשים ממיתה^[36], ומכאן שנוח לבני אדם יותר למות מלחיות חיי יסורים קשים, ורשאים הם להעדיף מיתה על יסורים שאין להם קיצבה, ולכן במקום יסורים קשים מותר לאדם להימנע מלקבל טיפול מאריך חיים^[37]. עוד יש מי שכתב, שדין הצלה נאמר דווקא במקום שנהנה הניצול מהארכת ימיו, וטוב לו שיאריכו לו ימיו, ואז גם מחללים עליו שבת להצלתו, אבל במקום שטוב מותו מחייו מחמת יסוריו, אין כלל דין הצלה. ולכן מי שסובל יסורים והוא נוטה למות, אין חיוב להאריך חייו להצילו^[38].

ולעומתם, יש המוכיחים שיסורים יכולים לעתים להיות זכות, בכך שהם מביאים לכפרת עוונות, ובעצם קיום החיים יש זכות, אפילו הם חיי צער ויסורים^[39]. עוד יש מי שכתב, שיש מצווה להתרפאות בכל מצב, ולקיים מצות 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם'^[40], ולהימנע מאיבוד עצמו לדעת^[41], וכופים על המצוות^[42], וממילא חייבים להמשיך ולטפל בכל האמצעים^[43]. אך יש לדחות, שכל זה מדובר כשיש אפשרות של ריפוי והצלה, שעל זה נאמר 'ורפא ירפא', ועל זה יש חיוב של 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם', אבל כשהוא גוסס, ורוב גוססים למיתה, וכשהרופאים קובעים שאין להם עוד דרך להצלה, נראה פשוט שאין חיוב להאריך חיים מטעמים אלו.

יש פוסקים הסבורים, שבמצבים קיצוניים של צער וסבל מותר לאדם עצמו להתאבד, אך רוב הפוסקים חולקים על כך^[44].

נאמנות הרופאים

כל דיון הלכתי-מוסרי בנושא כה חמור צריך להתבסס על נתונים ועובדות נכונים ומדוייקים ככל האפשר. לפיכך, יש לוודא שאמנם נעשה כל האפשר לברר את האבחנה, הטיפולים החלופיים, והתחזית, ושאכן נקבעו כל העובדות על סמך חוות דעת של המומחים הראויים ביותר לטיפול באותו חולה^[45]. אחת העובדות שצריך להתחשב בהן היא אי-הוודאות והאפשרות לטעות בקביעה הרפואית של האבחנה, הטיפולים האפשריים, והתחזית; יתכן שינוי פתאומי ובלתי צפוי לטובה במצבו של החולה; יתכן חידוש רפואי, שעשוי להציל את החולה וכיו"ב^[46]. אמנם ברוב המקרים ניתן להגיע להכרעה רפואית ברורה ובדוקה של המצב הנתון, ולקבוע את הגישה המוסרית-הלכתית המתאימה, אך לעתים נוצר מצב של ספק בדברי הרופאים, ובמצבי פיקוח נפש יש להחמיר לטובת הארכת החיים^[47]. ולכאורה היה מקום להחמיר בענייני פיקוח נפש, לחשוש למיעוט שיחיה, ולא לקבוע לעולם מצב של חולה סופני או גוסס על פי דברי הרופאים. אכן, מהעובדה שכבר חז"ל קבעו שרוב גוססים למיתה, ומשמע שידעו שמיעוט גוססים חיים, ובכל זאת התירו הפוסקים הסרת המונע בגוסס^[48], משמע שסומכים על קביעת הרוב על ידי הרופאים. ומצינו שאף בפיקוח נפש לא חוששים למיעוט קטן ורחוק^[49], ומה שחוששים בפיקוח נפש אפילו לספק רחוק, היינו דווקא אם יש סיכויים להחזיר החולה לחיים, אבל אם מבחינה רפואית נראה שנעשו כל המאמצים ואפסו התיקוות, למרות שיש מקרים שכשהמשיכו את המאמצים, הצליחו להחזיר את החולה לחיים, אלו מקרים רחוקים ויוצאים מן הכלל שאין לחוש להם, ואין הם עושים אפילו גדר ספק^[50].

משאבים מוגבלים, חלוקה צודקת של המשאבים, ושיקולי קדימויות כל אלו הם עניינים חשובים בהכרעות במצבים סופניים^[51]. אכן, יש שהוכיחו ששינוי במדיניות ביחס לחולה הנוטה למות לא יביא לצימצום משאבים, ולפיכך גורם זה כשלעצמו איננו מצדיק את שינוי המדיניות^[52]. יתר על כן, יש מי שכתב, שלעתים מדיניות בריאות הבאה לצמצם בהוצאות עלולה לפגוע לרעה באוטונומיה של החולה הנוטה למות, ולנצל לרעה המתות חסד, ולעתים יש לראות בצידוקים כלכליים להמתות חסד והגבלת טיפול בחולים הנוטים למות מעשה פסול מבחינה מוסרית^[53]. כמו כן יש הרואים בהתפתחות המגמה של כתיבת הנחיות רפואיות מקדימות^[54] משום מכשיר לצמצום עלויות ולאו דווקא מכשיר לביטוי אוטונומיה, ובכך יש החטאה מוסרית של עקרון ההנחיות הרפואיות המקדימות^[55].

טעויות בהערכת תוחלת החיים ו/או איכות החיים קיימות אפשרויות רבות לטעות באבחנה, בתחזית, ביעילות הטיפולים, בסיבוכי המחלה או בסיבוכי הטיפולים, במידת הכאב והסבל. יש לשאוף להפחיתם עד כמה שניתן, על ידי שיקול דעת רחב ורב-מקצועי בהתאם לצורך, ועל ידי הערכות חוזרות ומחודשות בהתאם להתפתחות המחלה ולזמן החולף.

מראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 התפתחו שיטות רפואיות מורכבות להערכת מצבו של החולה, ולקביעת התחזית להיוותרותו בחיים^[56]. אכן נמצא כי מבחנים אלו ודומיהם הם אמינים בקביעת תחזית סטטיסטית לקבוצות גדולות של חולים, אך אין כיום שיטה אמינה דיה לקביעת תחזית בחולה אינדיבידואלי. במחקר שבדק את יכולת החיזוי של רופאים לזמן מותם של חולים הנוטים למות בגלל מחלה ממארת נמצא כי הרופאים נטו להיות אופטימיים יתר על המידה גם בשלבים הסופיים ביותר של החיים, והם העריכו הישרדות ממוצעת של 42 ימים, כאשר בפועל ההישרדות הממוצעת היתה רק 29 ימים^[57]. יחד עם זאת קיימים מצבים ברורים, ששיעור הטעות בהם הוא מיזערי, ולפיכך ניתן להחיל עליהם את הכללים המוסריים הנובעים מהערכת המצב הרפואי.

המדרון החלקלק ^[58] - הוא מצב, שאם מתירים התנהגות מסויימת אשר נראית נכונה מבחינה מוסרית, קיים חשש סביר שהיתר זה יוליך להתנהגות אחרת, שהיא בלתי ראויה בעליל מבחינה מוסרית. לפיכך יש לאסור את ההתנהגות הראשונה, כדי למנוע הידרדרות להתנהגויות בלתי רצויות. יש שההדרדרות הצפויה נובעת מדמיון בין ההתנהגויות, ללא יכולת הבחנה מספקת ביניהן, ויש שההדרדרות הצפויה נובעת מלחצים חברתיים בעקבות ההיתר הראשון, למרות שניתן להגדיר הבדלים רעיוניים בין ההתנהגויות הנכונות והבלתי-נכונות^[59]. ראוי להדגיש, שחז"ל היו מודעים היטב לחולשת הטבע האנושי, ולחוסר יכולתם של בני אדם להבדיל בין מצבים שונים, ולכן גזרו גזרות ועשו סייגים, כדי להרחיק אדם מהעבירה. שכן אפילו אם אנשים נבונים וחכמים מסוגלים לקבוע לעצמם גדרים וגבולות, בוודאי אין הם אלא מיעוט, ורוב בני האדם עלולים להיכשל במדרון חלקלק. יחד עם זאת, הכירו חז"ל במגבלות ראויות ורצויות לגזרות ולסייגים, וקבעו כללים מתי להנהיג סייגים ומתי להימנע מכך^[60].

יש המתנגדים להפעלת שיקול זה בהתייחסות לחולה הנוטה למות, מחשש ששימוש מופרז בטיעון המדרון החלקלק עלול להביא לנזק גדול יותר מתועלת. כמו כן טוענים המתנגדים, שהחברה המערבית המודרנית הינה אחראית ושקולה, ואין לחשוש מפני הידרדרות למעשים בלתי מבוקרים ובלתי מוסריים. אכן, טיעוניהם אינם עומדים בפני ביקורת ההיסטוריה והעובדות הנוכחיות. ויתור על ערך החיים לטובת איכות החיים, כשהמושג האחרון לא ניתן להגדרה מדוייקת ומחייבת, מוליד חשש כבד מפני הידרדרות בנושא כה חיוני לעצם קיומה של החברה. קיימות שתי דוגמאות היסטוריות לגישות הקיצוניות של התייחסות מירבית לאיכות החיים:

תורתו של אפלטון^[61] בעבר הרחוק, שאין להשאיר בחיים נכים ומוגבלים, בהיותם מעמסה וטירחה על החברה, תורה שהתקבלה הלכה למעשה במדינת ספרטה היוונית. תורה דומה היתה מקובלת גם על פילוסופים מאוחרים יותר, כגון שיטתו של תומס מור (1535-1478), בספרו 'אוטופיה', שבו תיאור של מדינה 'אידיאלית', אשר בין השאר מסדירה באופן שיטתי תכנית אותנזיה לאזרחיה. אכן, דברים אלו נשארו בגדר תיאוריה בלבד.

הגישה המתועבת והאכזרית של הנאצים ועושי דברם בזמננו-אנו. כבר בגרמניה שלפני עליית הנאצים לשלטון, נהגה במוסדות הרפואיים שלה מסורת מסויימת של מתן 'עזרה למות במקרים גבוליים', מתוך מניעים של חסד. אחד ממניחי היסודות הפילוסופיים לגישה זו היה הפילוסוף והזואולוג הגרמני ארנסט הקל, אשר התבסס על תיאוריית ההתפתחות של דרווין, והמליץ להרעיל ולהרוג במהירות מאות אלפי אנשים 'חסרי ערך'. אכן, היטלר ימ"ש יסד והוציא לפועל תכנית אותנזיה מוגדרת בשם הצופן טי4, על שם מקום מישכנו של המרכז ברח' טירגרטן 4 בברלין, והטיל את הוצאתה לפועל על מנהל המזכירות שלו, פיליפ בולר, ועל ד"ר קרל ברנט, ורופאים נאמנים לו. הם החלו בפעולתם בראשית פרוץ מלחמת העולם השניה, ביום 1.9.1939, ובאופן רשמי סיימו את פעולתם עם מתן ההוראה של היטלר לבטל את 'מבצע אותנזיה' ב 1.9.1941. זאת לאחר הביקורות הציבוריות על מבצע זה, ובעיקר דרשתו הביקורתית של ההגמון הקתולי קלמנס פון גלן. בשנות פעולתו הרשמית של מרכז האותנזיה נרצחו 70,273 בני אדם. אכן, המבצע נמשך בצורה בלתי רשמית עד סוף המלחמה, וההערכה היא שבכל פעולותיו נרצחו כ-275,000 בני אדם. הנהרגים היו דרי מושבי זקנים, הומוסקסואלים, חניכי מוסדות סעד, חולי רוח, מפגרים, מובטלים ועוד. אחד המבצעים המוקדמים של הנאצים בנידון היה אותנזיה פעילה של ילדים מוגבלים מבחינה פיזית או שכלית. רציחת ילדים אלו נעשתה בראשותו של רופא-הילדים הגרמני ורנר קאטל^[62]. הביסוס הרעיוני של תוכנית אכזרית זו היה תורת 'היגיינת הגזע הגרמני', ויצירת 'עם אדונים', שופע בריאות ועליונות גופנית ורוחנית. יש להדגיש, כי פעילות יחידת האותנזיה היתה מנוגדת לחוק, אפילו זה שעוד נהג בגרמניה בשנים ההם, ובכל זאת בוצעו הפשעים הללו כמעט בגלוי. השיטות להריגה שהתפתחו במוסדות האותנזיה שימשו מאוחר יותר להשמדת היהודים^[63]. כמו כן מן הראוי לציין את חלקם של רופאים-מדענים גרמנים ידועי-שם בתכניות האותנזיה האאוגנית הנאצית, ובראשם הרופא-המדען ד"ר יוליוס הלרוורדן^[64]. יתר על כן, דווקא ההתייחסות לחולה הנוטה למות בתרבות המערבית בשנים האחרונות מדגימה ומוכיחה את נכונות החשש מפני המדרון החלקלק^[65].

המתה פעילה בהלכה

איסור מוחלט חולה נוטה למות, גם אם הוא סובל יסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו, אין שומעים לו, וההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס, נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתיגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים^[66]. ובטעם הדבר, שאף במקום יסורים קשים אסור לאבד חיים בידיים, יש מי שכתב, שגזירה היא מלפני הקב"ה, וזה בוודאי רצונו שיהיו אנשים שימותו מיתה מהירה וקלה, ויהיו כאלה שימותו מיתה ממושכת וכואבת, ויתכן שהמת בעולם הזה בצורה קלה יידון בעולם הבא לרעה, ודווקא זה שמת ביסורים בעולם הזה, יתכפרו לו חטאיו, ויזכה לעולם שכולו טוב^[67].

חומר קטלני הזרקת חומר רעיל שגורם למוות, דינו כרציחה, וחייב מיתה^[68].

גוי יש מי שכתב, שגם גוי אסור לו להרוג גוסס יהודי, ודינו בעניין זה כמו יהודי^[69]; ויש מי שכתב, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת, בתנאי שהחולה עצמו מבקש זאת מפאת רוב יסוריו^[70].

יש מי שכתב, שהמתת חסד של גוי על ידי יהודי אסורה. דין זה נכון גם אם הגוי החולה מבקש שיקרבו מותו מחמת יסוריו, וגם אם מתכוונים לטובתו של החולה כדי להקל על יסוריו. וכמו כן אסור ליהודי אפילו לאשר המתת חסד של גוי. טעמו: יש בזה גרם רציחה, לפני עיוור, וחילול השם^[71]; ויש מי שכתב, שאם לפי דיני הגויים אין איסור על המתת חסד פעילה, מותר ליהודי שהוא מנהל בית החולים לאשר בחתימתו את המתת החסד של חולה גוי^[72].

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה^[73]. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה הנוטה למות^[74].

צוואה מחיים ^[75], שלפיה מבקש החולה שיהרגוהו, או שיפסיקו טיפולים חיוניים, או שימנעו מלתת לו טיפולים חיוניים, אינה מועילה, אם היא מכתיבה תנאים שאינם תופסים על פי ההלכה^[76].

אכן, לאור הדרישות הגוברות בארה"ב בשנים האחרונות, כולל דרישות חוקיות^[77], שאנשים יודיעו מחיים בפירוש מה רצונם שייעשה בהם בעת שלא יוכלו לקבל החלטות בעצמם, ניסחו כמה גורמים יהודיים בארה"ב נוסחי צוואה מחיים המתאימים לדרישות ההלכה. המשותף להם, שהם מגדירים במפורש במה חייבים להמשיך ולטפל בחולה, ובעיקר שהם מבקשים להעביר את כל ההכרעות בבעיות בלתי ברורות לרב אורתודוקסי. יש שהוסיפו גם פירוט הנחיות בקשר לקביעת רגע המוות, תרומת איברים להשתלה, וניתוחים לאחר המוות^[78].

יש מי שכתב, שאם הנחה אדם כשהיה בריא שלא יאריכו את חייו אם יחלה במחלת אלצהיימר ויהיה שוטה גמור, שומעים לו להימנע מפעולות מאריכות- חיים, אבל לא לפעולות שמקרבות את מותו^[79].

ממית עצמו חולה נוטה למות, אשר סובל יסורים קשים מאד, אם המית עצמו בידיים, אין לו דין מאבד עצמו לדעת, ואין מונעים ממנו שום דבר הנוגע לקבורה, לאנינות, ולאבלות^[80].

הפסקת טיפול מאריך-חיים

השיטות השונות בין הפוסקים

יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך^[81].

יש מי שכתב, שאם מדובר בחולה הנוטה למות שאיננו בהכרה, וגם הטיפולים מאריכי החיים לא יחזירוהו להכרה, מותר להימנע מטיפולים כאלו, אבל אם יש סיכוי שיחזור להכרה, חייבים לטפל בו בכל האמצעים הרפואיים, גם אם יהיו כרוכים בסבל^[82].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל מיסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל, יש לו רשות להתנגד לטיפולים מאריכי חיים בשב ואל תעשה, ומותר להימנע מטיפולים כאלה^[83], ואם הוא מתנגד לטיפול, וספק גדול אם הטיפול יועיל להאריך ימיו, אי אפשר לכופו^[84]. הטעם העיקרי הוא שהימנעות מטיפול איננה בגדר רציחה, אלא עבירה על 'לא תעמד על דם רעך'^[85]. לפיכך, אם מדובר במצב שאין בו חיוב הצלה, ממילא פקע האיסור הזה^[86].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל, לא רק שאין חובה להאריך את סבלו, אלא מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו^[87].

ויש הסבורים שבתנאים מסויימים מותר אף להפסיק טיפול תומך-חיים לאחר שכבר החלו לתיתו^[88].

במצב של תירדמת יש מי שכתב, שאם החולה הנוטה למות שרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שהוא סובל יסורים, חייבים לטפל בו בכל האמצעים, כולל החייאה^[89]; יש מי שכתב, שגם חולה בתירדמת עמוקה סובל, ולכן מותר גם בו להימנע מהארכת חייו^[90]; ויש מי שכתב, שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתאריך את גסיסתו ואשר תגרום לכאבים קשים, גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל^[91].

טיפולים שונים באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתיה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם הטיפולים הללו יגבירו את הכאב והסבל, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיו"ב^[92].

אכן, אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאד, ודווקא בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק איבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים. בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה, אסור לעשות זאת^[93]. לפיכך יש להימנע מלהתחיל כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולה ללא תוחלת, כולל טיפול אנטיביוטי וכיו"ב; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת; אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן (למרות שדברים אלו נעשים באופן אוטומטי במכשירים המחוברים לחולה מקודם), ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת^[94].

באופן פרטני נידונו בין הפוסקים המצבים הבאים:

מזון ונוזלים כל הפוסקים קבעו, שאסור להפסיק מזון ונוזלים מחולה אנוש כדי לקרב מיתתו, ודבר זה אסור אפילו בשב ואל תעשה^[95]. טעמם: אכילה היא דבר טבעי, שכל בני האדם ובעלי חיים מוכרחים לזה, והמונע מזון מאדם נחשב כרוצח^[96], וכבר קבעו חז"ל^[97] שמיתה ברעב היא המיתה הקשה ביותר. ואם החולה מסרב לאכול, צריך לשכנעו ולהסביר לו את החשיבות באכילה. אם בכל זאת מסרב - יש מי שכתב, שאין לכפות עליו את האוכל בכוח, כשהוא גדול ובר-דעת^[98]; ויש מי שכתבו, שחייבים להאכילו אפילו נגד רצונו^[99]. ומכל מקום בחולה שלהערכת הרופאים אפסו כל הסיכויים להציל את חייו, והוא סובל, מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד^[100].

יש מי שכתב, שגם אם נפסק העירוי התוך-וורידי, חייבים לחדשו^[101]; ויש מי שכתב, שאם נפסק העירוי ולא חידשוהו, אין כאן מעשה בידיים, ולכן לא ניתן להגדירו בגדרי רציחה^[102].

אכן ברור שיש להאכיל ולהשקות את החולה הנוטה למות בשיטה, בכמות ובאיכות כזו שלא תיגרום לתופעות-לוואי ולנזקים בגין ההאכלה^[103].

חמצן אסור להפסיקו מחולה הנוטה למות^[104].

החייאה והנשמה בין הטיפולים שמותר להימנע מלתת לחולה נוטה למות הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה. אכן נחלקו רבני דורנו במקרה שחיברו חולה נוטה למות למכשיר הנשמה, האם מותר לנתקו ממנו, כשהרופאים סבורים שאפסה כל תקווה. יש הסוברים, שמותר לנתק חולה סופני ממכשיר הנשמה, ואף חובה על הרופאים לעשות כן, כדי למעט היסורים^[105]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא בגדר מעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי, ועל כן מותר להסירו. אם לכתחילה עשו שלא כהוגן להאריך חיי הגוסס, מותר לסלק גורם זה, ולאפשר לחולה למות; אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לנתק חולה ממכשיר הנשמה^[106]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא דבר חיוני לחיים, הוא פיסיולוגי, הוא מחובר לחולה, ואינו בגדר מעכב יציאת הנפש, ולכן זהו גרם רציחה בידיים; ויש מי שסבורים, שבגוסס וודאי, כגון שיש לו סימני מוות מוחי על פי בדיקות קליניות^[107], מותר לנתקו בהדרגה ממכשיר הנשמה, אבל בסתם חולה נוטה למות, אסור לנתק את מכשיר ההנשמה, שכן פעולה זו עלולה לגרום למותו המיידי של החולה^[108].

לשיטת האוסרים לנתק חולה ממכשיר הנשמה - יש מי שכתבו, שהדרך העדיפה היא לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה כשיש צורך בכך, ולחבר את המכשיר לשעון הדומה לשעון שבת. השעון יפעיל את מכשיר ההנשמה לפרקי זמן קצובים, ויפסיק את פעולתו לזמנים קצרים, ואם בעת ההפסקה יתברר שהחולה מת, ינתקוהו מהמכשיר^[109]; יש מי שכתב, שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון לניקוי הפרשות מן הריאות, אין חיוב לחזור ולחבר את המכשיר לחולה, אם התברר שאינו נושם עוד^[110]; יש מי שכתב, שאם הפסיקו את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך הטיפול בחולה או במכשיר, מותר להימנע מלחבר את החולה חזרה למכשיר ההנשמה, אם מצבו מצדיק הימנעות המשך טיפול מאריך-חיים מבחינת ההלכה^[111]; ויש הסבורים, שבחולה שהרופאים הגיעו למסקנה שאפסו כל הסיכויים להציל את חייו, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, ואם הערכת הרופאים היא שהחולה סובל, מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו, ומותר להוריד את ריכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל-21%, שהוא הריכוז של החמצן באויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל^[112].

יש מי שכתב, שבמקרה שקיימת שאלת קדימות, מותר להפסיק את מכשיר ההנשמה ממי שאין סיכויים לחייו, כדי לתיתו למי שיש סיכויים לחייו^[113], ויש מי שחולק ואוסר הפסקת מכשיר ההנשמה גם בתנאים אלו^[114].

יש מי שכתב, שחולה המוגדר כטריפה^[115], מותר להפסיק ולנתק את מכשיר ההנשמה, אך מוטב לעשות זאת בדרך שהחולה לא ימות מיד עם הפסקת המכשיר^[116], ויש מי שאוסר^[117].

תינוק שריאותיו אינן מפותחות, ואין הוא יכול לחמצן את דמו, וגם ברור שטיפול בהנשמה מלאכותית ובתרופות לא יועילו לו, ניתן לחברו למכשיר חדיש ומיוחד אשר מחמצן את דם התינוק מבלי לעבור דרך הריאות^[118]. ההנחה היא שבמשך מספר ימים יגיעו הריאות לבשלות מספקת, ואז יוכל לנשום דרך ריאותיו. אכן, אם מתברר בוודאות שריאותיו לא יגיעו לתיפקוד, מותר לנתקו ממכשיר זה, ואפילו אין לפנינו תינוק אחר הזקוק למכשיר זה, מכיוון שלא היה לתינוק זה חזקת חיים עצמיים^[119].

תרופות יש מי שכתב, שאסור לתת תרופות לגוסס, כי דינם כמעכבים יציאת הנשמה^[120]; ויש מי שכתב, שמי שבקי ברפואות, ונותן אותן לגוסס כדי למנוע מותו אפילו לזמן מה - מותר^[121].

בעניין תרופות המיועדות למחלה הסופנית, אשר יכולות להאריך במקצת את חיי החולה, אך אינן יכולות להבריאו - יש מי שכתבו, שתרופות חייבים לתת בכל מקרה, והפסקתם היא בגדר רציחה^[122]; יש מי שכתב, שמותר לתת תרופות, אך אין חיוב לעשות כן^[123]; ויש הסבורים, שאין לתת תרופות כאלו, כי אין בהם תועלת, והן רק מאריכות את חיי הסבל והגסיסה, ובפרט אם החולה דורש להפסיק התרופות^[124]. יש הסבורים, שאם החלו בטיפולים בתרופות כאלו, ומתברר שהחולה במצב של אי ספיקת איברים חיוניים, מותר להוריד את מינון התרופות הללו, בתנאי שהדבר נעשה בהדרגה, ואין הורדת המינון מביאה לשינוי משמעותי במצבו של החולה^[125].

בעניין תרופות שניתנות למחלות אחרות בחולה הנוטה למות, או לסיבוכים הניתנים לריפוי בתוך המצב הסופני, כגון אינסולין לחולי סוכרת, אנטיביוטיקה לזיהומים שונים כמו דלקת ריאות או דלקת בדרכי השתן, דופאמין לשמירה על ערכי לחץ הדם, תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישים או דימומים, כמו הפרין וכיו"ב - יש הסוברים, שאם ברור לדעת הרופאים, שאין עוד תקווה להציל את חיי החולה, והערכת הרופאים היא שהחולה סובל, יש להימנע מלהאריך חייו גם על ידי תרופות כאלו^[126]; ויש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל במחלה המשנית, אשר הטיפול בה נחשב כיעיל, אף על פי שהוא חולה במחלה סופנית אחרת, וצריך לעשות כן אפילו נגד רצונו של החולה^[127].

ניתוחים חולה הנוטה למות שסובל מנמק ברגליו, אך הוא מסרב לעבור ניתוח לכריתת הרגל הנימקית - יש מי שכתב, שיש לשכנעו להסכים לניתוח, אך אין לכפות עליו, ואם עומד בסירובו, מותר להימנע מניתוח זה^[128].

פסק הלכה בכסלו תשנ"ה נתפרסם פסק הלכה בעניין החולה הנוטה למות, חתום על ידי ארבעה מגדולי הדור בישראל, וזה לשונו:

"מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות, בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.

חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות, שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס].

להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים.

לאור האמור לעיל, על משפחות החולים הסופניים לדאוג ולבקש, שהחולים יקבלו את הטיפולים, לפי העקרונות האמורים לעיל.

וע"ז באעה"ח: יוסף שלו' אלישיב שלמה זלמן אויערבאך שמואל הלוי ואזנר ש.י. נסים קרליץ

אלו הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:

יש להזין את חולה הסופני, ובמידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום קיבה. כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לוריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם".

הפסקת טיפול באופן עקרוני מותר רק להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אסור להפסיק טיפול שכבר הוחל בו, אפילו אם מדובר בטיפולים בלתי שגרתיים ומכוונים למחלה הסופנית, שכן מעשה כזה נחשב כמעשה בידיים, בעוד שהימנעות מטיפול היא שב ואל תעשה^[129].

מצב חירום כל הדיונים אם להימנע מטיפולים מסויימים אם לאו נוגעים רק לחולים כרוניים ומוכרים, שלאחר שיקול דעת הוחלט שהטיפול הוא עקר ומוסיף סבל; אבל כשמגיע חולה בלתי מוכר באופן דחוף, יש לבצע את כל הפעולות הנדרשות להצלת חייו, עד שיש יכולת לברר את מצבו לאשורו.

רצון החולה אם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה ביסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה^[130].

אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו, רצוי מאד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה ביסורים, יש לשמוע לו^[131].

דעות רפואים אם יש צורך להאריך את חיי הנוטה למות עד שישיגו רופא מומחה יותר, חייבים לעשות כן, אפילו אם הוא סובל, ואפילו אם הוא אינו רוצה בכך^[132].

ההחלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בחולה הנוטה למות שסובל הוא דווקא לאחר שכל הרופאים הסכימו שאין עוד סיכויים להצילו, ואין לסמוך רק על מספר קטן של רופאים מומחים^[133], אבל אם יש סיכויים למנוע את הגסיסה, חייבים לטפל^[134].

טיפולים נצרכים גם מי שהוחלט על פי דין, שמותר להימנע מלהאריך את חייו, מכל מקום כל עוד הוא חי חייבים לטפל בו באותם דברים שהוא נצרך להם, ובעיקר למנוע כאבים, ועל דבר זה מותר אף לחלל שבת^[135].

חובות הרופא חולה בחיי שעה, שהמשפחה מתנגדת להמשיך פעולות הצלה, ומצד החוק אסור לרופא המטפל לעבור על בקשה זו, שאם לא כן הוא עלול להפסיד את פרנסתו ותעודתו, אין הוא מחוייב להשתדל עוד להחיות חולה זה, ולא חל עליו איסור 'לא תעמוד על דם רעך'^[136].

איכות חיים ותנאים אחרים בחולה גיל החולה, מצבו השכלי, מצבו הכלכלי-חברתי, וכל דבר המוגדר כ"איכות חיים" ירודה, אינם מהווים גורמים בשיקולי הטיפול או אי-הטיפול בחולה הנוטה למות^[137]. רק יסורים של החולה מהווים שיקול בהכרעת ההלכה אם להאריך חיי חולה נוטה למות אם לאו^[138].

בתקופה האחרונה מצינו דיונים מיוחדים ביחס למספר מצבים סופניים:

מחלת טרשת צד חוט השדרה ^[139] - היא מחלה ניוונית מתקדמת של השרירים, שסיבתה לא ידועה. היא גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העינים. במצב מתקדם של המחלה אין החולה יכול להזיז שום חלק מגופו, וגם לא להפעיל את שרירי הנשימה, והוא מת מחנק, אלא אם כן מחברים אותו למכשיר הנשמה, שאז הוא יכול, כאמור, להניע רק את שרירי גלגלי העינים. יש מי שכתבו, שמותר להימנע מלחבר חולה כזה למכשיר הנשמה, בגלל הסבל הרב שיסבול בשארית חייו על המכונה, ובפרט אם ביקש החולה דבר זה בהיותו בריא^[140], ואם החולה הזה סובל מדלקת ריאות, יש לתת לו אנטיביוטיקה דרך הפה, אבל אם אינו רוצה שיאריכו חייו, לא מחוייבים לתת לו טיפול תוך וורידי^[141]. יחד עם זאת יש להדגיש, כי החלטה להימנע מהנשמה מלאכותית אין פירושה הזנחת החולה, וקיימות שיטות טיפול להקלת מצבו הסופני^[142]. כמו כן יש לציין, כי קיימות שיטות טיפול זמניות פחות פולשניות, אשר מייצבות את המצב ולעתים אף משפרות אותו^[143]. עוד יש לציין תוצאות של מחקרים אחדים ששימוש במכשירי הנשמה שונים בחולים כרוניים במחלות שריר-עצב לא שינו לרעה את איכות חייהם הבסיסית, ואלו מבין חולי מחלת טרשת צד חוט השדרה שבחרו בשיטת הטיפול עם מכשירי הנשמה ביתיים, היו מרוצים מהחלטתם. אמנם המטפלים בחלקם הגדול דיווחו על קשיים רבים^[144].

קיימות עוד מחלות רבות של מערכת שריר-עצב[145], אשר מתבטאות בקשיים גוברים והולכים להפעיל את שרירי הנשימה, בדומה למצב במחלת טרשת צד חוט השדרה[146]. בסקרים שונים התברר, שילדים שסבלו כל ימיהם ממחלות כגון אלו, ואשר הגיעו לגיל בו יכלו להביע רצונם, העדיפו שיבצעו בהם פעולות החייאה והנשמה מלאכותית קבועה בשיטות שונות[147].

מצב 'צמח'^[148] - ברור שאסור להורגו, אסור לקחת ממנו איברים להשתלה, ופשוט שלענייני אישות הרי הוא כחי, ואשתו היא אשת איש^[149]. יתר על כן, חולה כזה איננו מוגדר כגוסס או כחיי שעה, שכן תוחלת חייו היא ארוכה, ויכול לחיות יותר מי"ב חודש. לפיכך יש אומרים, שחייבים להחיותו ככל חולה אחר, שמחוייבים להחיות ולהציל במה שאפשר לכל אדם, בלא חילוק בחכמתו ובדעתו^[150], וכן יש חובה להוציא הוצאות ככל הנדרש להחיותו כמו לכל אדם אחר^[151], שכן מצות 'לא תעמוד על דם רעך' שייכת בכל חולה, ואפילו אם עקב החייאתו תישאר אשתו עגונה לשנים רבות^[152], ומפני שאין לנו שום קנה-מידה לקבוע ערכם של חיים, וגם ראינו שטעו הרופאים, ואנשים שהוגדרו כצמח שבו להכרתם ולדעתם^[153]; אבל אם יש לחשוש שהוא סובל, יש שמשמע מהם, שמותר להימנע מלהאריך את חייו^[154], וכן אם הטיפול יגרום להעירו מתרדמתו, אך עקב כך יסבול סבל נפשי ו/או פיזי חמור, מותר להימנע מפעולה כזו^[155]; ויש אומרים, שכאשר החולה מגיע לדום לב או להפסקת נשימה מתוך מהלך המחלה, לא צריך לבצע בו החייאה, אבל אם דברים אלו קרו פתאום, ללא קשר ישיר להידרדרות הצפויה של המחלה, יש לבצע החייאה, בתנאי שהדבר אינו גורם סבל לחולה, אבל אם הדבר גורם לו סבל, לא צריך לבצע החייאה, ומכל מקום צריכים להמשיך בטיפולים הרגילים, כגון אנטיביוטיקה וכיוצ"ב^[156]. עוד יש מי שכתב, שילדיו חייבים בכבודו, וצריכים לבקרו אף אם נראה שאין הוא מרגיש בכך כלל^[157].

משככי כאב

הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה - מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסויימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מיזערי^[158], וכן מפני שזו דרך טיפול מקובלת בחולים הסובלים מיסורים קשים, וכיוון שכך נוהגים שייך בזה הכלל 'שומר פתאים ה'^[159], והרי זה בבחינת דבר שאינו מתכווין בלא פסיק רישא. אם החולה בהכרה - יש מי שכתב, שצריכים להודיעו על מתן משככי הכאבים ועל הסיכונים הכרוכים בכך, ואם אינו בהכרה, או חוששים להודיעו על מצבו המסוכן, מותר לתת לו טיפול משכך כאבים, כי מן הסתם כל אדם רוצה להשקיט את כאביו^[160]. יש מי שכתב, שמותר לתת מורפיום גם בשלבי הגסיסה כדי להקל על תחושת המחנק הגורמת ייסורים קשים, ויש לשאול את פי החולה אם רוצה טיפול כזה^[161].

תנאי ההיתר דין זה כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה^[162]. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול לאכול ולשתות בצורה טובה יותר^[163].

סמים מסוכנים חולה הנוטה למות, אשר מבקש שיתנו לו סמים כמו קוקאין או לס"ד, כדי שירגיש טוב ויפליג לעולם של הזיות, מותר למלא את רצונו, כי יש בכך כדי להקל על סבלו ויתכן שבכך גם יאריכו ימיו במקצת^[164].

תפילה למותו של החולה הנוטה למות

דוגמאות מהתנ"ך והתלמוד מצינו בתנ"ך ובחז"ל כמה דוגמאות, שאנשים התפללו על עצמם שהקב"ה ימיתם, כדי לגואלם מיסוריהם, כגון אליהו^[165], יונה^[166], וחוני המעגל^[167]. ממקורות אלו משמע, שמותר לאדם להתפלל על עצמו שימות, כשהוא סובל מאד^[168].

עוד מצינו דוגמאות אחדות בחז"ל, שביקשו חכמים רחמים על חולה גוסס, או על חולה שניטלה ממנו דעתו - שימות^[169], ובעיקר יש לציין את סוף ימיו של רבי יהודה הנשיא, שאמתו התפללה עליו שימות בגלל יסוריו הרבים, אבל חכמים לא הסכימו איתה, והמשיכו להתפלל לחייו^[170]. וכן את סוף ימיו של רבי יוחנן, שנטרפה עליו דעתו עקב מותו של ריש לקיש, והתפללו עליו חכמים שימות^[171].

ואמנם יש מי שכתב, שלפעמים טעות היא להתפלל על אריכות ימים יותר מידי, כי אריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים^[172].

הלכה למעשה בשאלה אם מותר להתפלל על חולה אנוש שמתפתל מיסורים שימות מהרה - יש מי שאסרו, ובמיוחד אסורים בכך קרובי המשפחה, שיש להם טירדה יתירה סביב החולה^[173]; יש מי שכתבו, שקרובי החולה אינם רשאים להתפלל עליו שימות, כי יש לחשוש שרצונם להיפטר מטירחתם, ועוד שאין זה שורת דרך ארץ ורחמנות משאר בשר, ומאידך אין לומר שיתפללו להאריך חייו כשהם מלאים סבל, ולכן ביחס לקרובים שב ואל תעשה עדיף, אבל אחרים, הרשות בידם להתפלל שימות^[174]; יש מי שכתב, שאין הכוונה שמותר להתפלל בפירוש שימות החולה, אלא מותר להתפלל שיצילהו הקב"ה מיסוריו בכל דרך אפשרית, וממילא משמע גם על ידי מיתתו^[175]; ויש מי שכתב, שמותר להתפלל למותו של חולה הנוטה למות כשיש לו יסורים קשים ואין סיכוי שיחזור לתפקוד שכלי, אבל אם הוא בדעה צלולה, או שיש סיכוי שיחזור לדעה צלולה, אסור להתפלל למותו^[176]. אך רוב הפוסקים התירו להתפלל למותו של חולה נואש, הסובל מיסורים קשים^[177].

עוד יש מי שכתב, שדין זה נאמר דווקא ליחידי סגולה, שאמנם יתפללו שהחולה ימות כדי שיינצל מהיסורים^[178]. ועוד יש מי שכתב, שאין דבר זה מסור לכל אדם לדעת מתי הזמן להתפלל למותו של אדם, ולכן לא מביאים הפוסקים דין זה בפירוש^[179].

יש מי שכתב, שכשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[180].

מי שנמצא זמן רב במצב 'צמח', ולא ידוע שיש לו יסורים, יש מי שכתב, שאין להתפלל למותו, אבל מכל מקום אפשר להפסיק להתפלל לרפואתו^[181].

חולה נוטה למות שהתייאשו הרופאים מלרפאותו בדרכי הטבע, יש מי שכתב, שלא ירבו להתפלל לרפואתו, ואפילו הוא גברא רבה, כי אם לא ייענו לתפילתם יש לחוש לרפיון האמונה, אלא מוטב להתפלל שייטב הקב"ה לחולה וייטב למשפחתו, ולא יזכירו רפואה בדווקא^[182]. והוא על פי מה שכתבו הפוסקים, שאין לו לאדם להתפלל לבקש דבר שאינו כפי הטבע, או לעשות לו נס, ואף שיש יכולת בידי הקב"ה לעשות זאת^[183].

נוסח תפילה יש מי שכתב נוסח תפילה זו:

"אנא ה', בכח רחמיך הרבים, וברוב חסדיך הגדולים, יהי רצון מלפניך, שתוציא ממסגר אסיר, נפש פלוני או פלונית, ותוציאהו מיסורים במהרה בימינו, והרוח תשוב אל האלקים אשר נתנה"^[184].

מקורות התייחסות להמתת חסד פעילה

מעשה שאול המלך ^[185] נידון בהרחבה בחז"ל ובפוסקים, מבחינת דיני מאבד עצמו לדעת^[186]. לעומת זאת, מעשה הנער העמלקי, שקירב את מותו של שאול, נידון בקשר לדיני המתת חסד. שהרי שאול המלך, לאחר נסיון ההתאבדות, היה בגדר חולה הנוטה למות, הסובל יסורים קשים, אשר ביקש בצורה ברורה וצלולה שיקרבו את מותו ויגאלוהו מן היסורים, והנער העמלקי מילא בקשה זו. דינו של הנער נחרץ על ידי דוד המלך למיתה^[187]. יש מי שכתב, שמעונשו של הנער העמלקי למדנו, שאכן יש איסור רציחה מן התורה גם בתנאים אלו, וגם לפי בקשת החולה, ואפילו לפי פקודת המלך^[188]. אמנם יש מי שכתבו^[189], שבעצם לא הרג הנער העמלקי את שאול, כי שאול כבר היה מת מקודם, ולא אמר הנער את דבריו אלא כדי להתפאר בפני דוד, ולפיכך אין מסיפור זה כל ראיה לנידוננו.

המעשה של שני בני חוזאי , שאחד שחט את חברו, ואחר כך פנה לעולא ושאל אם נהג כשורה, ואמר לו עולא שנהג נכון, והוסיף לומר לו, שיפרע לנרצח את בית השחיטה, כלומר שיקרע את החתך בצוואר, ועולא אמר כך כדי להציל את נפשו^[190]. יש מי שכתבו, שפריעת בית השחיטה היתה כדי לחזק את דבריו, וגם כדי שימהר למות^[191]. לפי הסבר זה משמע, שמותר לקרב בידיים מותו של אדם שנותרו לו חיי שעה בלבד, וכבר יש מי שהקשו על כך, ודחו הסבר זה מהלכה^[192]. בתירוץ מעשה זה על פי ההלכה - יש מי שכתב, שהנרצח כבר היה מת, ואין פריעת בית השחיטה עושה בו מאומה^[193]; יש מי שכתב, שהיה זה רק להחזיק ידיהם של הרוצחים, אבל עצה זו לא היתה משנה כלום לגבי הנרצח^[194]; יש מי שכתב, שכאשר מול חיי שעה של חברו עומד חיי עולם של עצמו, הרי הוא עדיף^[195]; יש מי שכתב, שבדיבור בלבד ללא כל מעשה, ובמקום אונס של פיקוח נפש, היה מותר^[196]; ויש מי שכתב, שבני חוזאי היו גויים^[197].

עניין העיר לוז , שמלאך המוות אין לו רשות לעבור בה, אלא זקנים שבה, בזמן שדעתם קצה עליהם, יוצאים חוץ לחומה, והם מתים^[198]. יש מי שכתב, שאין זה בגדר מאבד עצמו לדעת, שכן האדם לא נברא לחיות לנצח, אלא שיושבי לוז ניצלו ממלאך המוות בנס, וחזרתם למצב הטבעי אינו אסור^[199]; ויש מי שכתבו, שיציאתם מחוץ לעיר היתה בדרך גרמא, וסילוק דבר המונע מיתה טבעית^[200].

מעשה רבי חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות , שהביאו ספוגים של צמר, ושראום במים, והניחום על ליבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה, וסירב לפתוח פיו כדי שתיכנס בו האש וימות מהר יותר, אבל כשהציע הקלצטונירי, היינו הממונה על הוצאתו להורג, שירבה את השלהבת, ויטול את הספוגים, וכך ימות מהר יותר, הסכים רבי חנינא, ונשבע לו שהוא בן עולם הבא^[201]. יש הסבורים, שמעשה הסרת הספוגים היה מותר מדין הסרת המונע^[202], מה גם שהשמת הספוגים היתה שלא כדין, בגדר הארכת חיי סבל של גוסס^[203]; יש מי שכתב, שהתנהגותו של רבי חנינא היתה רק מידת חסידות^[204], ולכן הגוי לא היה מחוייב במידת החסידות^[205]; יש הסבורים, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת^[206]; ויש מי שכתב, שאמנם מעשהו של הקלצטונירי היה אסור מעיקר הדין, ובמעשה רבי חנינא בן תרדיון היה זה הוראת שעה^[207].

מקורות התייחסות להימנעות מטיפול מאריך חיים

מעשה יום מותו של רבי יהודה הנשיא , שתלמידיו גזרו תענית, והתפללו לרפואתו ולהמשך חייו, אבל אמתו, שראתה את צערו הגדול, אמרה שעליונים מבקשים את רבי, ותחתונים מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים, ועשתה פעולה שהתלמידים ישתתקו מתפילתם, וכך נפטר רבי^[208]. יש מי שהוכיח ממעשה רבי יהודה הנשיא, שלפעמים צריך לבקש רחמים על חולה שמצטער הרבה, ואי אפשר לו שיחיה - שימות^[209]. ומכאן יש מוכיחים, שמותר להימנע מלהאריך חיי סבל של חולה הנוטה למות^[210].

סיפור דומה למעשה רבי יהודה הנשיא מתייחס לרבי יוחנן, שמרוב צער על מותו של ריש לקיש נעקרה ממנו דעתו ונשתטה, וביקשו חכמים רחמים עליו שימות^[211].

דין מפולת בשבת מי שנפלה עליו מפולת בשבת, ומצאוהו כשראשו מרוצץ, אף על פי שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה, מחללים עליו שבת, ומצילים אותו לחיי אותה שעה^[212]. יש שהוכיחו מכאן, שיש לעשות הכל כדי להאריך כל רגע של חיים, שאם לא כן היה אסור לחלל שבת^[213]; לעומתם יש שהפרידו בין הדברים, ואף שמחללים שבת עבור חיי שעה, אין זו ראיה שחייבים להאריך כל חיים^[214], ויתכן שהחיוב לחלל שבת עבור חיי שעה הוא דווקא במצב שאין סבל לחולה, או שיתכן שאחרי פעולת ההצלה ניתן יהא להקל על סבלו, כמו מי שנתרוצץ מוחו, אבל במקום כאב וסבל, גובר שיקול זה על החיוב להאריך חיים^[215]. או שדין זה הוא דווקא כשמדובר בדבר חיצוני שממיתו, שחייבים להסיר אותו, אבל כאשר תהליך המיתה הוא טבעי, יתכן שאין חיוב להאריך חיי שעה קצרים^[216].

מי שבלע צירעה איננו יכול לחיות, אבל יש להשקותו רביעית חומץ חזק, כי אפשר שיחיה זמן קצר, ויוכל לצוות לביתו^[217]. מכאן משמע, שיש להאריך חיי שעה למטרת עריכת צוואה.

מעשה האשה הזקנה מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה, ובאה לפני רבי יוסי בן חלפתא, וטענה בפניו שעכשיו חייה חיים של ניוול הם, והיא מבקשת להיפטר מן העולם. נתן לה עצה שתמנע עצמה מללכת לבית הכנסת שלושה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן, וביום השלישי חלתה ומתה^[218]. יש מי שכתב, שהיה זה בדרך של הסרת המונע^[219], ויש מי שכתב, שלא הותרה הימנעות מפעולות מאריכות חיים, אלא דווקא בדרכים שהם שב ואל תעשה, ובדברים סגוליים^[220].

דיני הסרת המונע 'ועת למות'^[221], למה הוצרך קוהלת לאמר כן? אלא כשאדם גוסס, כשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[222]. מכאן יש המוכיחים, שבמצב סופני המלווה בסבל, אין לעשות פעולות כלשהן להאריך את הגסיסה.

אין גורמים לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס, והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכולה לצאת, מסירים החוטב עצים משם, ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר שאינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזוהו משם^[223].

נראה לאסור מה שנוהגים קצת אנשים כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו כדי שימות במהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמים לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צרחתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע ולא עלה בידי, ורבותי חלקו עלי, והר"ר נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר וכו', וודאי לעשות דבר שיגרום שלא ימות מהרה הגוסס אסור, כגון לחטוב עצים שם כדי שתתעכב הנשמה לצאת, או לשים מלח על לשונו כדי שלא ימות מהרה וכו', וכל כיוצא בזה מותר להסיר הגרמא ההוא, אבל לעשות דבר שיגרום מיתתו מהרה אסור, והלכך אסור להזיז הגוסס ממקומו וכו', ואסור גם לשים מפתחות בית הכנסת תחת מראשותיו של הגוסס כדי שימות מהרה, כי גם זה ממהר יציאת נפשו^[224]. ולפי זה אם יש שם דבר, שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו הגורם^[225].

אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשים מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שיפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, שאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע^[226].

בשלושת המקורות הללו הונחו היסודות למושג ההלכתי של מסיר המונע, וניתנו דוגמאות למותר ולאסור ביחס לחולה הנוטה למות. הפוסקים דנו בכמה פרטים מהדוגמאות שניתנו להסרת המונע; בעקרונות הכלליים, אשר מגדירים את גדרי הסרת המונע; וביישום ההגדרות הללו למצבים רפואיים בימינו.

דוגמאות, עקרונות וכללים בעניין הסרת המונע

דוגמאות להסרת המונע בענין השמטת הכר והכסת, יש שהתירו^[227], ויש שאסרו^[228]. בטעמם של האוסרים: יש מי שכתב, שהוא טעם סגולי, משום שסגולת הנוצות שבכר היא, שאם מסלקים אותם, הם מקרבים את מותו של הגוסס^[229]; ויש שכתבו, שהטעם הוא משום הזזת הגוסס^[230].

בענין הסרת גרגיר המלח - יש שהתירו^[231]; ויש שאסרו^[232]. בטעם המתירים: יש הסוברים, שאין זה אלא נענוע קל ביותר, ולכן אינו כלום^[233]; ויש הסוברים, שכיוון שמלכתחילה עשו שלא כהוגן, שכן אסור היה לשים המלח שמרחיק את מותו, לכן מותר להסיר זאת, אלא שיעשו בנחת שלא יזיזו איבר^[234]. טעם האוסרים הוא, שיש בפעולה זו הזזה של הגוסס, ואף שהיא מועטה - אסור.

עקרונות בהסרת המונע יש מי שכתב, שההיתר להסיר המונע הוא רק מפני היסורים שיש לגוסס, שבוודאי היתה קבלה לפוסקים אלו, שיש יסורים במצב כזה, שאם לא בגלל היסורים אין הצדקה להסיר המונע^[235].

יש הסבורים, שדין היתר הסרת המונע חל בכל מקרה שהרופאים סבורים, שאין עוד כל תקווה להציל את החולה, שהרי מצב כזה הוא אף ברור יותר ממצב של גוסס, שרק רובם מתים, אבל יש שנשארים בחיים, ובכל זאת התירו הסרת המונע^[236]; ויש הסבורים, שדין זה מוגבל רק לגוסס, ולא לכל נוטה למות על פי דעת הרופאים^[237].

כל פעולה של הסרת המונע הגורמת להזזת הגוסס, אסורה מדין רציחה, ולא הותרו פעולות של הסרת המונע אלא אם כן אין הן מזיזות את הגוסס^[238].

יש מי שחילק בין החובה שלא להתייאש מן הרחמים, ואפילו חרב חדה מונחת על צווארו^[239], שהוא רק לענין בקשת רחמים ותפילה, לבין הסרת המונע במקרים שאין בטיפול כזה עוד כל תועלת, אלא שהוא רק מאריך ומגביר את היסורים, שאז אין להוסיף עוד צער על ידי טיפולים, שזה כעושה מעשה בידיים לצערו, אלא ינהג בשב ואל תעשה^[240].

יש שדנו בהבדל בין גרם רציחה - שהוא אסור, והעושה כן חייב בידי שמים בעוון רציחה, אבל לא נהרג בבית דין^[241], לבין פעולות שונות של הסרת המונע, שאינן אלא בגדר מניעת הצלה, ובמקום שאין חובת הצלה, אין דין גרם רציחה^[242]; ויש מי שכתב, שכל גרמא ברציחה חייב, ואין לחלק בין הגרמות השונות, ולא התירו הסרת המונע אלא בדברים סגוליים, אבל דברים טבעיים ופיסיולוגיים המקיימים את החיים, אכן אסור להפסיקם מדין גרם רציחה^[243].

הגדרות וכללים בהסרת המונע בין האחרונים מצינו הגדרות והכללות על המותר והאסור ביחס להסרת המונע^[244]:

מותר להסיר דברים שאין בהם מעשה כלל, ובתנאי שאין נוגעים בגוסס כלל^[245].

כל הדברים שאסרו לעשות בגוסס, כגון שאין קושרים לחייו וכיו"ב^[246], הוא במצב שאין הנשמה רוצה לצאת כל כך מהרה, ואין שום דבר מונעה מלצאת, אלא שלא הגיע זמנה, אז אין לעשות דברים אלו לקרב מיתתו; אבל כשהנשמה רוצה לצאת, אלא שיש דבר המונע אותה מלצאת, אז מותר להסיר דבר המונע, ואין זה מקרב מיתתו, שאלולא הדבר ההוא היתה הנשמה יוצאת^[247].

מעשה הסרת המונע חוץ לגופו של הגוסס מותר, שאין כאן אלא קירוב מיתה, אבל מעשה בגופו של גוסס אסור, כי יש לו צער בהזזה^[248].

כל מעשה שמקרב את מותו של הגוסס - אסור, אפילו אם אין המעשה בגופו של הגוסס; אבל דבר צדדי שמעכב את יציאת הנפש, מותר להסיר^[249].

יש הסבורים, שאם עשו מתחילה מעשה שמאריך את הגסיסה שלא כהוגן, מותר להסיר אותה מניעה, ובתנאי שעושים זאת בנחת, בלי להזיז את הגוסס^[250].

ההיתר להסיר את המונע הוא דווקא כשאי אפשר למנוע את הגסיסה; אבל אם יש סיכויים רפואיים להצילו אפילו לפי שעה, חייבים לטפל בו, ולחלל עליו את השבת^[251].

יש שחילקו בין מניעת דבר המקיים את האדם באופן טבעי, כגון אוכל ושתיה, שהמונעו נחשב כגרם רציחה; לבין דבר שאינו טבעי, אלא מחזיק את החיים בכוח סגולה או תכונה רפואית, שאז מניעתו והסרתו אינו בגדר גרם רציחה^[252].

מושגים רפואיים

אותנזיה - מושג שפירושו מיתה יפה, או מיתה טובה. הראשון שהשתמש במושג זה היה לקי בשנת 1869^[253]. יש לציין, שמושג זה מופיע לראשונה במקורותינו^[254]. אכן הבדל גדול יש בשימוש של המונחים: לפי מקורותינו הכוונה לרחמים בעת ההמתה, בעוד שלפי השימוש כיום הכוונה להמתה מתוך רחמים. על ההיסטוריה של אותנזיה ביחס לחולה הנוטה למות^[255]. יש להדגיש, כי המושג אותנזיה לא מוגדר דיו ברמה הפילוסופית-פילולוגית, יש לו מובנים רבים, והוא גורם לבלבול רב^[256].

יש המחלקים את האותנזיה לשתי קבוצות: אותנזיה פעילה - היינו פעולה ישירה ומכוונת להריגת החולה, כגון הזרקת חומר רעיל על ידי הרופא, או סיוע של הרופא להתאבדותו של החולה בעזרת סיפוק האמצעים וההוראות למעשה זה; ואותנזיה סבילה - היינו הימנעות מפעולות המאריכות חיים, או הפסקת פעולות מאריכות חיים.

קיים קושי מוסרי להגדיר את ההבדל בין הריגה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול שיביא למוות מיידי, ולבין הימנעות מטיפול שיביא למוות מיידי. הגבולות המוסריים בין שלושת המצבים הללו לא מוגדרים דיים, והם נעשים על פי נטיות ותחושות אינדיבידואליות וציבוריות^[257]. בעיקר קיימת תפיסה מוסרית המתנגדת להבחנה בין הפסקת טיפול לבין הימנעות מטיפול, כאשר המטרה והתוצאה הסופית הם זהים^[258], לעומת הדוגלים בהבחנה כזו, הרואים הבדל מהותי-מוסרי או למיצער הבדל רגשי, בין פעולה המביאה למותו של אדם, לבין הימנעות מפעולה המביאה את המחלה הבסיסית לידי סיום במותו של האדם. חלק גדול מהפילוסופים ומהאתיקאים סבורים, שאין הבדל מוסרי בין הימנעות מטיפול מאריך חיים לבין הפסקתו, ולעומתם דווקא בין עובדי בריאות, כגון רופאים ואחיות, שעליהם מוטלת ההחלטה המעשית, יש רבים הרואים הבדל משמעותי בין שתי הגישות הללו, ומעדיפים הימנעות מטיפול על פני הפסקה פעילה וישירה של הטיפול^[259].

במחקר בארה"ב שבדק את הקשר בין נתונים דמוגרפיים של רופאים לבין החלטות על הפסקת טיפול נמצא כי ככל שהרופאים היו צעירים יותר, חשופים יותר ליחידות לטיפול נמרץ, וביצעו בעבר יותר פעמים הפסקות טיפול, כן גדולה יותר היתה נכונותם לבצע הפסקות טיפול בעתיד. מהמחקר הזה עלה כי למצב הקליני הספציפי ו/או לשאיפותיהם של החולים לא היתה השפעה יחידה על ההחלטות הללו^[260].

כמו כן יש המבחינים בין הפסקת טיפול רציף, שתוצאותיו הם מוות וודאי ומיידי, כגון הפסקת מכשיר הנשמה או ניתוק קוצב לב, שהוא דומה יותר להמתה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול בדיד, שבאופן מעשי משמעותו הימנעות מהמשך הטיפול הזה במחזור הבא, שהוא נפרד ומוגדר היטב, כגון טיפול בדיאליזה, שהוא דומה יותר להימנעות מטיפול^[261].

טיפול עקר ^[262] - השימוש במושג 'טיפול עקר' במובנו המוגדר ביחס לחולה הנוטה למות החל בשנת 7198^[263], ומאז הפך להיות מושג נפוץ בקרב האתיקאים והרופאים העוסקים בתחום זה^[264].

אכן, מושג זה קשה מאד להגדרה. יש המתייחסים לטיפול כעקר, רק כאשר הטיפול הוא כה חסר תועלת, שלא צפוי שהוא ישיג אפילו את מטרותיו הפיסיולוגיות, כגון כאשר לא צפוי שהחייאה תצליח להשיב את התיפקוד הנשימתי והלבבי; יש הכוללים במושג זה גם טיפולים שרק יאריכו חיים לזמן קצר, אך לא צפוי שהטיפול ישיג מטרות הבראה, כגון כאשר לא צפוי שבעקבות ההחייאה החולה יוכל להישאר בחיים ללא המשך הנשמה מלאכותית בעזרת מכשיר; יש המרחיבים את ההגדרה גם למצבים שבהם איכות החיים הנותרת צפויה להיות ירודה; ויש הסבורים שגם שיקולי הסתברות נכונים בהגדרת טיפולים עקרים^[265]. יש להדגיש, שרק ההגדרה הראשונה היא מדעית; כל הגדרה אחרת היא בעצם הערכה ערכית של החלטה אם לטפל אם לאו, ולא החלטה רפואית-אובייקטיבית. ואמנם הוויכוח על ההגדרות והיישומים של המושג 'טיפול עקר' נמשך ללא יכולת הכרעה^[266], עם מגמה ברורה לדחיית השימוש במושג זה^[267]. יש אף הרואים בשימוש במושג זה על ידי רופאים משום ניצול לרעה של עקרון מוסרי^[268]. ואמנם בכל התביעות שנידונו בבתי המשפט בארה"ב נדחו טיעונים של רופאים אודות טיפול עקר, כאשר החולה או בני משפחתו דרשו המשך טיפול כזה^[269].

מצב סופני ^[270] - בדרך כלל מדובר במצב רפואי שאין יכולת רפואית מדעית-טכנולוגית לטפל בו, כשהמצב הוא בלתי הפיך, ואשר יביא באופן בלתי נמנע למוות באופן ישיר, או בגלל סיבוכי המצב, בתוך פרק זמן נראה לעין. הגדרה זו מעוררת בעיות מעשיות שונות: עד כמה בטוחה האבחנה, ובעיקר התחזית, שהמצב יביא למוות באופן בלתי נמנע? מה צריך להיות פרק הזמן הנראה לעין שהחולה ימות - ימים אחדים, שבועות, חודשים, שנה? על כן, יש שהציעו הגדרה זהירה יותר ופחות מחייבת: מחלה סופנית מתייחסת למצב שעל יסוד קני המידה האבחנתיים הטובים ביותר, הידועים באותו זמן ובאותו מקום, ולאור האפשרויות הטיפוליות הקיימות באותו זמן ובאותו מקום, ניתן להעריך בסבירות גבוהה, שהחולה ימות בתוך פרק זמן קצר מאותה מחלה, או מסיבוכיה הישירים והצפויים^[271].

התוצאה הכפולה ^[272] - היינו פעולה שיש לה שתי תוצאות אפשריות, אחת טובה ואחת רעה, מותרת לביצוע מבחינה מוסרית, בתנאים הבאים: הפעולה כשלעצמה היא מוסרית; הפעולה מכוונת רק לתוצאה הטובה, למרות שהתוצאה הרעה היא אפשרית ונצפית; התרחשות התוצאה הטובה איננה נגרמת באמצעות התוצאה הרעה; והפעולה מבוצעת עבור מטרות נאותות מבחינה מוסרית^[273]. יש להדגיש, כי בתפיסה הנוצרית של מושג זה, וכפי שהוא התקבל גם באתיקה הכללית, אין מגבלה מוסרית גם כאשר התוצאה הרעה לא רק נצפית ואפשרית אלא אפילו הכרחית, ובלבד שהתקיימו ארבעת התנאים הללו. מבחינה יהודית מקובל העקרון באותן מגבלות בנוסח של "דבר שאינו מתכווין", אך עם מגבלה חמישית, היינו שהתוצאה הרעה איננה הכרחית, בבחינת 'פסיק רישא', שאם לא כן פעולה המביאה בהכרח לתוצאה רעה היא אסורה מלכתחילה, גם אם הכוונה לא היתה לתוצאה הרעה.

עקרון זה משמש בעיקר להיתר המוסרי לשימוש במשככי כאבים במטרה מכוונת להקל על סבלו של החולה הנוטה למות, למרות האפשרות שטיפול זה עלול להחיש את מותו של החולה.

הדעות בין החוקרים והאתיקאים חלוקות ביחס לקבילות המוסרית של עקרון התוצאה הכפולה^[274].

דרכי הטיפול וההתייחסות לחולה הנוטה למות

עד לפני מספר שנים היה מקובל לחנך את הרופאים, שתפקידם ואחריותם הוא להאריך כל חיים בכל צורה אפשרית. כיום מעטים מאד הרופאים והאתיקאים שדוגלים בגישה זו בצורתה הקיצונית. אסכולה קיצונית הפוכה דוגלת בהכרה המוסרית לקצר חיי סבל בפועל. אכן, רוב הרופאים, האתיקאים והמשפטנים דוגלים כיום בשיטת הביניים של אותנזיה סבילה, היינו איסור על קיצור חיים בפועל מחד גיסא, והימנעות מהארכת חיים בתנאים מסויימים מאידך גיסא; אלא שהם חלוקים בהגדרות מעשיות ויישומיות שונות של תפיסה זו.

הימנעות מטיפול לעומת הפסקת טיפול הדעות של החוקרים חלוקות בשאלה האם אותנזיה סבילה מתירה רק הימנעות מטיפול מאריך-חיים, או שהיא מצדיקה גם הפסקת טיפול כזה. שאלה זו נידונה בהרחבה בספרות האתית והמשפטית. בארה"ב, מגמת רוב האתיקאים, והכרעת בתי המשפט שם, שאין הבדל מוסרי ומהותי בין שתי הפעולות, שכן בשני המקרים קיימת מגמה לאפשר לחולה למות^[275]. אדרבה, יש הרואים עדיפות להפסקת טיפול על פני הימנעות מטיפול, שכן ניתנת ההזדמנות לנסות טיפולים תקיפים, ואם יתברר שהם אינם יעילים, אזי יופסק הטיפול; מאידך, אם אסור להפסיק טיפול, יימנעו הרופאים מלתת טיפול גם במצבים שיתכן שהטיפול היה עוזר, מחשש שברוב המקרים הטיפול לא יהיה יעיל, ואז לא ניתן יהיה להפסיק את הטיפול. עיקר הדיון עד שלהי המאה ה-20 נסב סביב הימנעות מחיבור למכשיר הנשמה או ניתוק החולה ממכשיר הנשמה לאחר שכבר חובר אליו. בראשית המאה ה-21 הורחב הדיון על הפסקת טיפול גם ביחס לקוצב לב, כאשר גם ניתוקו החל להיחשב כהפסקת טיפול תומך-חיים מותר^[276]. לעומתם, יש המבחינים בין הימנעות מטיפול לבין הפסקתו, ורואים בהפסקה בעיה מוסרית גדולה יותר, שכן זוהי פעולה ישירה שמביאה למוות, והגבול בינה לבין אותנזיה פעילה הוא מטושטש מאד. כמו כן הימנעות מטיפול מאפשרת לחולה למות ממחלתו, בעוד שהפסקת טיפול מקרבת את מותו על ידי פעולה של הרופא^[277].

סוגי הטיפולים האפשריים הדעות בין הרופאים והאתיקאים חלוקה גם בשאלת ההגדרות השונות לברירת הטיפולים שיש להמשיך בהם, לעומת הטיפולים שניתן להימנע מהם או להפסיקם: טיפול שגרתי לעומת טיפול בלתי שגרתי. הגדרה זו נוסחה בעבר על ידי הקתולים, ובעיקר על ידי האפיפיור פיוס ה-12 בשנת 1958, אך איננה עומדת בביקורת המציאות, שכן יתכן מצב שטיפול מסויים הוא בלתי שגרתי במובן של עלות גבוהה, או קושי טכני בביצועו, אך הוא יכול להיות מתאים ויעיל ביחס לחולה מסויים; ולהיפך, יש שטיפול מסויים הוא שגרתי מבחינה טכנית, אך בלתי סביר וחסר תועלת ביחס לחולה מסויים. כמו כן אמצעי שהיום הוא בלתי שגרתי יכול להפוך עם הזמן לשגרתי^[278]; טיפול טבעי לעומת טיפול מלאכותי; טיפול יעיל לעומת טיפול בלתי יעיל; טיפול מוצדק לעומת טיפול בלתי מוצדק; טיפול מתאים למצבו המסויים של החולה לעומת טיפול שאינו עונה על הגדרות אלו. המשותף למרבית ההגדרות כיום הוא, שאין התייחסות הגדרתית גורפת, אלא שיש להתייחס לכל טיפול ולכל חולה בהתאם לנתונים המיוחדים שלהם.

היקף ההחלטות על אותנזיה סבילה גם במדינות שבהם מקובל מבחינה מוסרית ומשפטית להימנע ו/או להפסיק טיפול תומך-חיים, אין נתונים מדוייקים ומהימנים על ההיקף המספרי של פעולות אלו.

המצב בארה"ב - באחד המחקרים מארה"ב משנות ה-80 של המאה ה-20 נמצא כי רק ב-1% מהחולים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ נתקבלה החלטה להימנע מטיפול, וב-5% מכלל החולים באותן יחידות נתקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול^[279]. מרבית ההחלטות נגעו להימנעות מהחייאה, או להפסקת פעולת מכשירי הנשמה. סביר להניח, כי אחוז יותר גבוה של החלטות כאלו התקבלו במחלקות רגילות, אך אין בידינו נתונים מספריים על היקף ההחלטות הללו. בשנות ה-90 של המאה ה-20 הסתמנה מגמה גוברת והולכת לקבל החלטות על הימנעות או הפסקת טיפול ביחידות לטיפול נמרץ. בסקר ביחידות אלו בארה"ב בשנת 1994 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-9.3% מתוך 2185 אשפוזים; רוב החולים הללו נפטרו בתוך 48 שעות מרגע קבלת ההחלטה^[280]. במחקר משנת 1998 נמצא כי ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב התקבלה החלטה על הפסקת טיפול ב-12.6% מכלל החולים המאושפזים, והסיבות התחלקו כמעט באופן שווה בין מצב פיזי של מוות קרוב ביותר, לבין שיקולים של איכות חיים^[281]. במחקר אחר על חולים ביחידות לטיפול נמרץ מארבע מדינות מערביות נמצא כי ב-10.9% מכלל החולים נרשמו בגיליון פקודות מפורשות ביחס להחייאה, כאשר רק במחציתם היתה הפקודה להימנע מהחייאה^[282]. לעומת זאת ממחקר אחר עולה, כי כ-90% מרופאי היחידות לטיפול נמרץ בארה"ב הצהירו, שהם ביצעו אותנזיה סבילה, הן בדרך של הימנעות מטיפול, והן בדרך של הפסקת טיפול בחולים נוטים למות^[283].

המצב בצרפת - בשלהי המאה ה-20 היה איסור חוקי להימנע מטיפול מציל-חיים או להפסיקו, וכן לא היו קיימים הנחיות רשמיות על דרכי הטיפול בחולים הנוטים למות. יחד עם זאת נמצאה שכיחות משמעותית של ביצוע החלטות כאלו: ביחידות לטיפול נמרץ בצרפת היה השיעור הכולל של החלטות הנוגעות להגבלת טיפול מציל-חיים בגובה 11%, מתוכם שיעור ההימנעות מטיפול היה בגובה 4.6% ושיעור הפסקת טיפול - 6.4%; רוב ההחלטות התקבלו על ידי הצוות הרפואי של היחידה לטיפול נמרץ, מתוכם ב-12% היתה ההחלטה של רופא בודד; משפחת החולים היתה מעורבת בתהליך קבלת ההחלטה רק בשיעור של 44%; דעתו של החולה בנידון היתה ידועה רק ב-8%, ושיתוף החולה בתהליך קבלת ההחלטות היה רק בשיעור של 0.5%^[284].

המצב בישראל - עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל היא: הימנעות מטיפול מאריך חיים מותרת, בעוד שניתוק חולה ממכשיר הנשמה אסור. כמו כן אסור לרופא לסייע לחולה להתאבד, והמתה פעילה אסורה^[285]. במחקר באחד מהיחידות לטיפול נמרץ בישראל בשלהי המאה ה-20 נמצא כי ב-13.5% מהחולים המאושפזים התקבלה החלטה להגביל טיפול תומך-חיים. בכולם התבטאה ההחלטה בהימנעות מהמשך טיפול, אך לא בהפסקת הטיפול. בכל המקרים לא נמנעו הרופאים מהמשך טיפול באנטיביוטיקה ובהמשך מתן מזון ונוזלים. זמן המוות הממוצע של החולים שלגביהם התקבלה החלטה כזו היה שלושה ימים^[286]. במחקר על שיעורי ההחלטות לאי-מתן טיפול תומך חיים באגף לרפואה פנימית באחד מבתי החולים בישראל בראשית המאה ה-21 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-8.8% מכלל החולים שאושפזו באגף הפנימי. ההחלטה התקבלה בכל המקרים ללא שיתוף החולים, ורק ב-29% מהמקרים התקבלה ההחלטה בשיתוף בני המשפחה. ב-26% התקבלה ההחלטה על ידי רופא זוטר ללא קיום דיון בצוות הרפואי, או דיון עם רופא בכיר^[287].

הפסקת טיפול תומך-חיים, ובעיקר ניתוק ממכשיר הנשמה והפסקת מזון ונוזלים, כרוכה בסבל ניכר, בעיקר כאשר מדובר בחולה בהכרה. אי לכך, קיימות שיטות רפואיות שונות המיועדות להקל על הסבל הזה, ובעיקר מדובר בשיכוך כאבים ובהרדמה^[288].

להלן דיון פרטני על מספר טיפולים:

החייאה והנשמה אחת השאלות המוסריות הקשות ביותר ביחס לחולה הנוטה למות היא האם לבצע פעולות אלו בכל מקרה ובכל תנאי, האם מותר להימנע מפעולות אלו בתנאים מוגדרים, והאם מותר להפסיק פעולות אלו, גם לאחר שהתחילו בהם? ברוב מדינות העולם מקובל כיום, שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת. החלטה מפורשת להימנע מהחייאה בלבד מוגדרת כפקודה להימנע מהחייאה^[289].

כאשר החולה בר-כושר שיפוט לקבל החלטות, נדרש על ידי האתיקאים לשוחח עמו בגלוי בשאלה זו, והוא זה שיחליט אם בבוא העת יבצעו בו החייאה אם לאו^[290]. אכן, בפועל רוב החולים אינם משותפים בהחלטות אלו, כי הנושאים הם קשים לדיון, והרופאים נמנעים מלדון עם החולים על כך^[291].

יש הסבורים, שכאשר הרופאים מעריכים שפעולת ההחייאה תהיה עקרה, אין צורך בהסכמה מודעת של החולה להימנע מביצוע ההחייאה, ואין צורך אפילו לשוחח על כך עם החולה או עם משפחתו, אלא היא נתונה לשיקולו הבלעדי של הרופא, בהיותה חלק מהתנהגות רפואית סבירה^[292]. יתר על כן, יש אפילו הסבורים, שבמצבים מסויימים יש זכות לרופא ולחברה להימנע מהחייאה, אפילו כאשר החולה ו/או בני משפחתו מבקשים במפורש לבצע החייאה^[293]. לעומתם, יש הסבורים שהחלטה כזו היא ערכית ביסודה, ומהווה חלק יסודי מזכויות האוטונומיה של החולה, ולכן היא זקוקה בכל מקרה להסכמה של החולה^[294]. יתר על כן, לאור העובדה שיכולת התחזית להצלחה או כשלון של טיפול החייאתי היא מוגבלת, יש מצבים לא מעטים שבהם לא ניתן לנבא בוודאות שהחייאה תהיה עקרה בחולה מסויים^[295]. הדבר חמור במיוחד כאשר מונעים החייאה מחולה בר-כושר שיפוט המבקש זאת, שכן זו פגיעה בעקרון האוטונומיה של החולה.

במקרה שהמשפחה דורשת החייאה, והרופאים סבורים שאין היא מוצדקת - יש הסבורים, שמותר לרופאים לקבל החלטה בניגוד לעמדת המשפחה, אם להערכתם התקיימו התנאים הבאים: המעמסה של הטיפול עולה על התועלת; החולה איננו כשיר להחלטה, ולא הביע רצונו בצורה ברורה בעבר; המשפחה איננה נותנת נימוקים משכנעים להצדקת עמדתם. לעומתם יש הסבורים, שיש זכות אוטונומית למשפחה לבקש המשך טיפול מאריך-חיים על פי תפיסתם הערכית, ועל הרופאים לכבד בקשתם זו^[296].

"החייאה איטית"^[297] היא בלתי מוסרית בעליל, ואסור לרופא לנהוג בדרך זו^[298]. אם סבור הרופא שאין הצדקה לביצוע החייאה עליו לדון על כך בגלוי עם החולה או עם בני משפחתו, ולהגיע להחלטה מוסכמת על הימנעות מהחייאה. מאידך, אם לא הצליח הרופא לשכנע את החולה או את בני משפחתו בנכונות ההחלטה כזו, עליו לבצע את ההחייאה כראוי, או להסתלק מהמקרה ולהעבירו לטיפולו של רופא אחר, או לפנות לגורם מחליט אחר, כגון וועדה אתית או בית המשפט, להכרעה. אמנם יש הסבורים, שמוצדק לבצע החייאה חלקית, היינו רק עיסוי לב והנשמה, ללא מתן תרופות החייאה, וללא הנשמה מלאכותית מלאה, כדי לראות אם יש סיכוי להחייאה, וגם זאת דווקא בגלוי ולאחר דיון עם החולה או עם בני המשפחה.

שאלה מוסרית מיוחדת נוגעת למצב בו הוחלט על הימנעות מהחייאה, אך לא על הפסקת יתר הטיפולים, והחולה עובר ניתוח, האם יש חובת החייאה בשלב ההרדמה או על שולחן הניתוחים?^[299].

מרבית המחקרים וההמלצות הרפואיות ביחס להחייאה נחקרו במצבים שפעולות אלו נעשו בתוך כותלי בית החולים במחלקות אישפוז. אכן, שאלת ביצוע או אי ביצוע החייאה מתעוררת גם במצבים אחרים. למשל - כאשר ההחייאה מבוצעת מחוץ לבית החולים, היא מבוצעת על פי רוב על ידי אנשים מיומנים בהחייאה, אך אינם רופאים. הנוהל המקובל הוא לא להפסיק במאמצי ההחייאה עד שהחולה מגיע לבית החולים, או עד שהוא מגיע לטיפולו של רופא. לאחרונה מתרבות ההמלצות להפסיק את מאמצי ההחייאה גם מחוץ לבית החולים, וגם כאשר הטיפול מבוצע על ידי אנשים שאינם רופאים, אם אין חזרה של דופק עצמוני לאחר 30-25 דקות של מאמצי החייאה^[300]. בעיה מיוחדת ניצבת בפני רופאים בחדרי מיון, אשר לעתים קרובות מקבלים חולה במצב קשה הזקוק להחייאה, והרופאים כלל אינם מכירים אותו. המקובל הוא לבצע החייאה בכל חולה בלתי מוכר, אך לאחרונה יש נטיה לקבוע כללים וסייגים גם במצב זה^[301].

הגיל מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים אם לבצע החייאה אם לאו, ויש הסבורים שמבחינה רעיונית יש להגביל את השימוש בשיטות החייאה בגיל מתקדם, שכן יש לראות בהחייאה בזקנים טיפול עקר, גם אם מבחינה רפואית אין זה כך^[302], ובעיקר יש התנגדות להחייאה בגילים מתקדמים בגלל שיקולי עלות ומשאבים מוגבלים. אך רבים סבורים, שהדבר אינו מוצדק מבחינה מוסרית, ויש לשקול את המצב הרפואי-עובדתי ללא קשר לגיל^[303].

פיגור שכלי או שיטיון^[304] מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים ביחס להחייאה, אך יש הסבורים שהדבר איננו מוסרי, כי אין לשפוט מי יחיה ומי ימות לפי שוויו החברתי של האדם.

הגישה האתית המקובלת בארה"ב היא, שיש מקום לשקול הימנעות מהחייאה או הפסקתה בתנאים הבאים: האבחנה והתחזית ברורים לגמרי מבחינה רפואית; ההערכה שהחייאה היא עקרה, ולא תשיג החלמה, אלא תאריך סבל; החולה ו/או בני משפחתו הסכימו להימנע מהחייאה; מתקיימת הערכה מחודשת של מצבו של החולה במשך מחלתו ועד למותו, כדי לוודא שלא חלו שינויים במצב המחייבים שינוי בהחלטה; ההחלטה התקבלה לאחר דיון מפורט ומוקדם של הצוות הרפואי והסיעודי, ושל החולה ו/או בני משפחתו; מתקיים רישום מדוייק של תהליך קבלת ההחלטה, נימוקיה ותנאיה. כבר בשנת 1974 הציעה ההסתדרות הרפואית האמריקאית סדרת הנחיות להחלטה על הימנעות מהחייאה או הפסקתה^[305]. מאז התרבו מאד התקנונים וההנחיות שהתפרסמו בספרות הרפואית, ואשר מיושמים בבתי חולים רבים בארה"ב^[306]. תקנונים אלו מכילים עקרונות מוסריים כלליים, דרישות ותנאים לביצוע החלטה זו, והדרכים המעשיות ליישומה ולרישומה. הנחיות דומות תוקנו גם במדינות אחרות, כגון בריטניה^[307].

בכל מקרה צריך לדאוג לטובתו של החולה, וגם אם הוחלט על הימנעות מהחייאה יש להמשיך בטיפול תומך ובמניעת כאב וסבל. כמו כן יש צורך להתייחס לשאלה כיצד לבצע החלטה זו, שכן קיים דירוג רפואי ומוסרי ביחס לפעולות ולאמצעים הטיפוליים השונים, ולסדר הזמנים של הימנעות מהפעלתם או הפסקתם^[308].

ניתוק חולה נוטה למות ממכשיר הנשמה מבוצעת תוך כדי מתן חומרים מטשטשים ומרדימים, כולל בנזודיאזפינים ומורפיום, במינונים גדלים והולכים, כאשר המטרה היא לדכא כל תסמנין של תחושת מחנק אצל החולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה. במחקרים שונים נמצאו זמנים שונים למותו של החולה מרגע הפסקת מכשיר ההנשמה: במחקר אחד נמצא כי מות חולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה מתרחש בין שתי דקות ועד ל-10.5 שעות, בממוצע 6.2 שעות. כמו כן נמצא כי לא היתה התאמה בין מינון התרופות המרדימות והמטשטשות לבין רגע מותו של החולה^[309]; במחקר אחר נמצא כי מות החולה לאחר הפסקת טיפול בהנשמה התרחש בין 2.1 לבין 6.5 שעות, בממוצע 4.3 שעות^[310]; ובמחקר אחר נמצא שהמוות התרחש בממוצע 7.5 שעות לאחר ניתוק ממכשיר הנשמה, עם טווח של שעה ועד 24 שעות^[311].

החלטות על הפסקת טיפול תומך-חיים בדרך כלל מגשימות את עצמן. היינו, הפסקת טיפול תומך-חיים במקרים שהרופאים מעריכים שתוחלת החיים הצפויה היא קצרה בגין המחלה או האירוע החמור שממנו סובל החולה מביאה ברוב המקרים למותו של החולה. ואמנם אם מתקבלת החלטה על טיפול אגרסיבי למרות תוצאות צפויות גרועות, ניתן להדגים תוצאות שונות. באחד המחקרים ביחס לחולים שסבלו משטף-דם מוחי נרחב התברר שטיפול אגרסיבי הביא לתוצאות טובות יותר ממה שהיה צפוי על פי נתונים במחקרים אחרים. זאת מאחר והנתונים במחקרים האחרים התבססו על מקרים שבהם הוחלט על הפסקת טיפול תומך-חיים כמדיניות הבנויה על ההנחה שתוחלת החיים הצפויה במקרים כאלו היא קצרה^[312].

מזון ונוזלים עד לפני מספר שנים לא עלה על דעת איש להפסיק מזון ונוזלים, גם מחולים הנוטים למות. דבר זה נחשב בלתי מוסרי, בלתי חוקי, ובלתי נכון מבחינה רפואית. מאז שנות ה-70 של המאה ה-20 התפתחה מגמה ברורה להרחיב את הפקודה להימנע מהחייאה לפקודה להימנע ו/או להפסיק כל טיפול, ולאו דווקא החייאה. לפיכך, גם מתן מזון בצנתר לקיבה^[313], מתן מזון דרך פיום-קיבה^[314], או מתן נוזלים דרך עירוי וורידי, נחשב ומוגדר כטיפול. יש שהוסיפו חיזוק לטיעון נגד המשך מתן מזון ונוזלים בכך, שפעולה כזו בחולים בתירדמת עלולה גם לגרום לסיבוכים^[315]. ואכן, התגבשו המלצות של אתיקאים שונים בארה"ב להפסיק מתן מזון ונוזלים, וגם בתי משפט שונים בארה"ב קיבלו דעה זו, והורו על הפסקת מזון ונוזלים^[316]. לפי דעות אלו מותר ואף צריך להפסיק מזון ונוזלים בכל דרך שהיא מארבעה קבוצות של חולים 'סופניים': אלו שמתן נוזלים לא יועיל לתקן את מחסורם, כגון הסובלים מכוויות קשות ונרחבות; אלו שמסרבים באופן מודע להמשך קבלת מזון ונוזלים; אלו הנמצאים במצב של 'צמח'; ואלו הסובלים משטיון בגיל מבוגר^[317].

לעומתם, יש המתנגדים להחלטה זו, ומנמקים את התנגדותם בכמה טיעונים: מזון ונוזלים הם אמצעי קיום חיוניים מינימליים, יש להם ערך סמלי ורגשי, הם מהווים כבוד לחיים, אין להתייחס אליהם כטיפול במובן הרגיל, החלטות להפסקת מזון ונוזלים יתפרשו כאכזריות ויגרמו לפגיעה ביחסי האימון של הציבור כלפי הרופאים, סילוק מזון ונוזלים גורם למוות ישיר, ללא קשר למחלה היסודית^[318]. יש הטוענים שהימנעות ממזון ונוזלים גורם לסבל נוסף לחולה, ולפיכך אין להפסיקו; ולעומתם יש הטוענים שהתובנה על סבל הקשור ברעב ובצמא הוא השלכה ממצב פיזיולוגי תקין ורגיל, אך במצב של חולה הנוטה למות אין בהימנעות ממזון ונוזלים משום הגברת הסבל לחולה^[319]. אכן, יש לציין כי מחקרים אלו מתייחסים לרוב לחולים בימים האחרונים לחייהם, בעוד שיש המשליכים מנתונים אלו גם לחולים נוטים למות בחודשים האחרונים לחייהם, ואין כל הוכחה שבשלבים מוקדמים של מצב סופני אין סבל נוסף. יתר על כן, אין כיום נתונים מדעיים בדוקים האם חולה הסובל משטיון או ממצב הכרה ירוד סובל או איננו סובל ממתן מזון ונוזלים או מאי-מתן מזון ונוזלים. לפיכך, יש צורך בשיפוט רפואי אינדיבידואלי ביחס לכל חולה וחולה האם יש לו סיבוכים, מה חומרתם ומה ניתן לעשות כדי למנוע אותם.

עוד הוכח שחולים נוטים למות שהם בהכרה, אך מאושפזים בהוספיס ומטופלים היטב מבחינת כאב וסבל, אינם בוחרים להימנע ממזון ונוזלים. במחקר מהוספיס סנט כריסטופר באנגליה נמצא כי במשך 30 שנות קיומו של ההוספיס רק שני חולים בחרו להפסיק מזון ונוזלים; ובמחקר ממדינת אורגון בארה"ב רק 102 מתוך 40,000 חולים בחרו בדרך זו; ומבין חולים אלו 12.5% חזרו לאכול ולשתות^[320].

היישום של עקרונות האותנזיה הפסיבית, כולל הימנעות ממתן מזון ונוזלים, הוחל לאחרונה גם על חולים שאינם נוטים למות, אך חסרי הכרה או משותקים לחלוטין.

דוגמא אחת למצבים אלו היא חולים המוגדרים כ"צמח". הנוירולוגים האמריקאים המטפלים במבוגרים, סבורים ברובם הגדול, שמוצדק מבחינה מוסרית לסלק מזון ונוזלים מחולים כאלה, אף על פי שאין הם חולים הנוטים למות, בעוד שהנוירולוגים המטפלים בילדים, סבורים ברובם הגדול, שאין להפסיק מזון ונוזלים מחולים כאלו, ויש אפילו לבצע פיום-קיבה, כדי להמשיך ולהאכילם בצורה נוחה^[321]. הדעות בין יועצים אתיים בבתי חולים בארה"ב חלוקות באשר לתנאים ולהנחיות הנוגעים להפסקת טיפול מאריך-חיים בחולים המוגדרים כ'צמחים'^[322]. בית הלורדים בבריטניה החליט בשנת 1993, שמותר מבחינה חוקית להפסיק מזון מחולה במצב של 'צמח', אך בכל מקרה אסור לקרב מותו בידיים^[323]. ההסתדרות הרפואית הבריטית המליצה לשקול הפסקת כל טיפול תומך-חיים בחולה המוגדר כצמח, כולל מזון ונוזלים, אך רק לאחר עבור 12 חודשים מאז האבחנה, ולאחר שאין כל חילוקי דעות בין כל הרופאים המטפלים ביחס לאבחנה ולתחזית. כמו כן הומלץ להתחשב בדעתו של החולה עצמו, אם היא ידועה מהעבר, וכן בדעותיהם של קרובי המשפחה והצוות הרפואי-סיעודי כולו^[324].

דוגמא נוספת לחולים שאינם נוטים למות, כשהם בהכרה מלאה, אך משותקים לחלוטין, וזקוקים להנשמה מלאכותית^[325]. האקדמיה הנוירולוגית האמריקאית הציעה להתיר מבחינה מוסרית את הפסקת מכשיר ההנשמה מחולים כאלו, כדי לאפשר להם מיתה מהירה, בתנאי שהדבר נעשה בהסכמת החולים עצמם^[326].

אותנזיה פעילה - יש הסבורים, שכאשר פעולה זו מבוצעת לפי בקשת החולה ורצונו החופשי, הרי היא העזרה והסעד הטוב ביותר שהרופא יכול להגיש לחולה במצב כזה, ולכן זה תפקידו; עקרון האוטונומיה מאפשר לכל אדם לקבוע כיצד, מתי ואיך הוא ימות; עקרון ההטבה מתקיים דווקא בביצוע מיתה מהירה וחסרת יסורים; אין הבדל מהותי ומעשי בין הצדקת אותנזיה סבילה, ובעיקר הכללת ההיתר להפסיק טיפול, לבין המתה פעילה^[327].

אכן רבים מתנגדים לאותנזיה פעילה, ומעלים את הטיעונים הבאים: יש בכך פגיעה בכבוד ובערך של החיים; רצח הוא רצח, גם כשהוא נעשה למטרה חיובית; קיים חשש ניכר למדרון חלקלק^[328], שבעקבות הסכמה לאותנזיה רצונית, תבוא אותנזיה סלקטיבית של בני אדם בלתי רצויים; בהחלטות מסוג כזה קיים קושי בהגדרת הרצון והבחירה החופשית, וכן קיים קושי באבחנה של מצב סופני; רצון החולה למות איננו תמיד אוטונומי ושקול; ההסכמה לדרך זו מעוררת את האנשים להרגיש מחוייבות למות מהר, כדי לא להוות מעמסה על המשפחה, וכך עלולה "הזכות למות" להפוך ל"חובה למות"; לעתים ה'חסד' בהמתה הוא לקרובי המשפחה ולחברה, ולאו דווקא לחולה הנוטה למות^[329]; הסכמה חברתית לדרך פעולה כזו תימנע את המחקר והקידמה בפיתוח שיטות טיפול יעילות למניעת כאב וסבל; פעולה כזו תיגרום להרס האימון בין החולים לרופאים; אין זה תפקיד הרופא להיות התליין של החברה; תפקיד הרופא והרפואה הוא להאריך ולשפר חיים, ולא להרוג חולים; קיים הבדל בסיסי בין אותנזיה פעילה, שבה סיבת המוות היא פעולת הרציחה הישירה של הרופא, לבין אותנזיה סבילה, שבה החולה מת ממחלתו, והמוות בא באופן טבעי; תפקיד הרופא מסתיים כשאין לו מה להציע לחולה, אבל איננו נמשך עד להמתתו; אותנזיה פעילה היא בלתי הפיכה, בעוד שאותנזיה סבילה עדיין משאירה לעתים מקום לשיקול-דעת חוזר, ולתיקון טעויות באבחנה ובתחזית; יש דרכים אחרות להקל על סבלו של חולה הנוטה למות, והצעה מהירה ונדיבה להורגו כדי לגואלו מיסוריו איננה מוצדקת גם על רקע הרצון לעזור לחולה^[330].

הדעות בין הרופאים והאחיות בעולם המערבי חלוקות ביחס למוסריות של המתה פעילה של חולים. קיימת נטיה גדולה יותר להתנגדות לפעולה כזו בין הרופאים^[331]. לעומתם, קיימת נטיה גדולה יותר לעודד את ההסכמה הציבורית להמתה פעילה בקרב הפילוסופים והאתיקאים. לפיכך היה מי שהציע שהפילוסופים הם שיבצעו בפעול את ההמתה הפעילה ולא הרופאים^[332].

ההסתדרות הרפואית העולמית^[333], קבעה שהמתה פעילה של חולה, גם אם היא על פי בקשתו, נוגדת את האתיקה הרפואית.

וועדה מיוחדת של בית הלורדים הבריטי החליטה כי המתה פעילה של חולה היא מעשה בלתי חוקי ובלתי מוסרי, ואין מקום להתיר פעולה כזו בשום מקרה^[334].

האסיפה הפרלמנטרית של מועצת אירופה קבלה בשנת 1999 החלטה המתנגדת להמתה פעילה ולסיוע רופא להתאבדות. ההחלטה כוללת גם דרישה לטיפול פליאטיבי יעיל ומקיף, להבטיח הכרה בצוואה מחיים, בהנחיות מקדימות ובעמדת מיופי כוח שהחולה מינה, ולהבטיח ששום חולה לא יטופל בניגוד לרצונו.

ההסתדרות הרפואית הקנדית הביעה התנגדות הן להמתה פעילה והן לסיוע להתאבדות, וקראה לחבריה לדבוק בעקרונות של רפואה פליאטיבית טובה^[335].

במחקר שבדק עמדות של רופאים אונקולוגיים בארה"ב נמצא כי ככל שהרופאים היו יותר מיומנים בטיפול במצבים של סוף-החיים, וככל שהיו מוכנים יותר לטיפולים פליאטיביים, כן היה נמוך יותר שיעור הרופאים שתמכו באותנזיה פעילה או בסיוע להתאבדות^[336].

הנוירולוגים האמריקאיים הביעו התנגדות לסיוע רופא להתאבדות ולהמתה פעילה של חולים נוטים למות, ודרשו עידוד ושיפור הטיפולים הפליאטיביים לחולים אלו^[337].

תפיסת הרופאים הפסיכיאטריים בארה"ב בשלהי המאה ה-20 היתה שאין להתיר סיוע רפואי להתאבדות עבור חולים במחלות נפשיות קשות, ובעיקר דכאון קשה; זאת בניגוד לעמדת הפסיכיאטרים ההולנדים, אשר ברובם סברו שיש הצדקה לסייע בהתאבדותם של חולי נפש שונים^[338].

בין אנשים עם מוגבלויות פיזיות שונות בארה"ב חלוקות הדעות אם יש להתיר סיוע רפואי להתאבדות, ואם יש לראות בסיוע כזה חלק מהזכות החוקתית של האזרח האמריקאי^[339].

ואמנם יש הסבורים שטיפול תומך ומסייע אופטימלי בשלהי החיים, מודעות לכאב ולסבל וטיפול נכון בהם, ואמפתיה לנוטים למות היא הדרך הראויה, ולא קירוב מותם של הנוטים למות בדרך של סיוע להתאבדות או המתה פעילה^[340].

בארה"ב, בשלהי המאה ה-20, נערך מחקר בקרב חולים הנוטים למות, באשר לרצונם להמתת חסד פעילה או לסיוע רפואי להתאבדות. המדובר בחולים שהחלטות כאלו אינן עוד בגדר שיקול תיאורטי ורעיוני, אלא הופך להיות מוחשי ומעשי. 10.6% דיווחו שהם שוקלים ברצינות אופציות אלו. במהלך מחלתם כמחצית מהם שינו את דעתם, והתנגדו לאופציות אלו, בעוד שכמחצית מהחולים שבראשית מחלתם התנגדו לאופציות אלו שינו דעתם לחיוב האופציות. הגורמים שהשפיעו על התנגדות להמתת חסד בקרב חולים אלו היו: תחושת שייכות והערכה של הזולת, גיל מעל 65 שנים, ומוצא אפריקאי-אמריקאי. לעומת זאת גורמים שהשפיעו לשיקול חיובי של המתת חסד היו: דכאון, צורך בסיוע של הזולת, וכאבים. בסוף התהליך רק חולה אחד (0.4%) מת בדרך של המתת חסד, חולה אחד עשה ניסיון התאבדות בלתי מוצלח, וחולה אחת בקשה באופן עקבי המתת חסד^[341].

בסקר שנערך בשלהי המאה ה-20 בארה"ב נמצא כי כ-7% מהרופאים בצעו לפחות פעם אחת המתה פעילה או סייעו להתאבדות, למרות שפעולות אלו היו בלתי חוקיות בארה"ב באותה עת^[342].

באירופה בראשית המאה ה-21, היה איסור חוקי על המתה פעילה בכל המדינות למעט בלגיה והולנד^[343].

בהולנד מתבצעת אותנזיה פעילה באופן רשמי וגלוי, למרות שבמשך כשני עשורים היתה פעולה זו בלתי חוקית בעליל גם במדינה זו. באותן שנים ניסחו בתי המשפט והחברה ההולנדית המלכותית לקידום הרפואה הנחיות מפורטות מתי ניתן לסלוח לרופא המבצע המתת חסד פעילה, למרות האיסור המשפטי. התנאים הם: החולה מצהיר בעצמו, שסבלו הגופני והנפשי הוא בלתי נסבל; החולה בעצמו מבקש ומסכים לפעולה זו, כשהוא בר כושר שיפוט מלא; הסבל והרצון למות הם קבועים ומתמידים; הסכמתו של החולה לפעולת ההמתה היא חופשית, מודעת ומתמידה; החולה מבין את מצבו, את החלופות העומדות לרשותו, ואת משמעות ההחלטה; הרופא והחולה מסכימים, שמדובר במחלה חשוכת מרפא, המלווה בסבל קשה; נעשו נסיונות אחרים להפחית את הכאב והסבל, אך לא נמצא פתרון אחר, שהוא מתקבל על דעתו של החולה; רופא נוסף מסכים לאותם ממצאים; רק הרופא, ולא כל שליח אחר, יבצע את ההמתה; המעשה לא יגרום לאחרים סבל מעבר לצורך; ההחלטה והביצוע ייעשו בזהירות מירבית; הנתונים ותהליך קבלת ההחלטה יירשמו ויתועדו באופן ברור; במקרה של ילדים - מועילה הסכמת ההורים באותם התנאים^[344]. רק בסוף שנת 2000 התקבל חוק בבית התחתון של הפרלמנט ההולנדי, המכיר חוקית בהמתת חסד בתנאים אלו, והבית העליון קיבל סופית את החוק באפריל 2001.

בסוף שנת 1994 הוקרן בטלויזיה הממלכתית ההולנדית סרט דוקומנטרי, המתאר בפירוט רב את תהליך ההריגה של חולה סופני על ידי רופא^[345]. ביקורת קשה פורסמה על התהליך, ובין היתר נטען שלא התקיימו במקרה המצולם התנאים ההכרחיים להצדקת הריגה פעילה, אפילו על פי קני-המידה של ההולנדים עצמם^[346].

מספר המומתים בשיטה זו בהולנד איננו ידוע באופן וודאי, אך על פי סקרים שונים עולה, כי מדובר ב-2,000 עד 10,000 אנשים כל שנה^[347]. מספר הפניות של חולים בבקשה למות בדרך של אותנזיה פעילה הוא כ-5000 לשנה^[348]. בשלהי המאה ה-20 דווח כי 2.1% מכלל המתים בהולנד בכל שנה הומתו בדרך של המתה פעילה או סיוע של רופא להתאבדות; שיעור גדול במיוחד של המתות פעילות וסיוע להתאבדות היה בקרב חולי אידס-הומוסקסואלים, ששיעורם הגיע ל-22%^[349]. בשלהי המאה ה-20 הומתו בהולנד בשיטות אותנזיה או סיוע רפואי להתאבדות 20% מכלל חולי טרשת צד חוט השדרה^[350]. מספר המקרים של המתות פעילות על פי דיווחים רשמיים בהולנד עלה מ-19 מקרים בשנת 1984 ל-2216 מקרים בשנת 1999^[351], אך על פי כל המחקרים והעדויות היו מקרים רבים מאד שלא דווחו כלל^[352].

אכן, תוך מספר מועט של שנים לאחר התחלת הדרך הזו בהולנד נודע על חריגות שונות וחמורות, אשר בחלקן גם אומצו רשמית על ידי ההסתדרות הרפואית המלכותית של הולנד. רק מיעוט קטן מההמתות הפעילות מדווחות כנדרש; בוצעו מקרים לא מעטים של המתת קטינים ויילודים פגומים, אפילו ללא הסכמת ההורים^[353]; בוצעו המתות קטינים עם מחלות סופניות^[354]; בוצעו המתות חסד של אנשים מחוסרי הכרה, ללא הסכמה מודעת מפורשת של החולה^[355]; בוצעו המתות חסד של אנשים הסובלים משטיון^[356], מפיגור שכלי^[357], ממצב של 'צמח'^[358], ומהפרעות פסיכיאטריות שונות^[359]. במקרים רבים התקבלה ההחלטה על ידי רופא בודד, ללא שיתוף וייעוץ של רופא נוסף^[360]. ואמנם בשנת 1994 נידון בבית המשפט העליון של הולנד מקרה של פסיכיאטר הולנדי^[361], אשר סייע בהתאבדות של חולה שסבלה מדכאון. חולה זו סרבה לקבל טיפול תרופתי למחלתה, למרות שהוא יכול היה להיות מועיל מאד, והתעקשה למות. לפיכך, סייע רופא זה להתאבדותה. בית המשפט העליון מצא את הרופא אשם רק בפרט אחד, והוא שרופא נוסף לא בדק את החולה על מנת לאשר את הממצאים. יחד עם זאת לא קבע בית המשפט עונש לרופא זה. המסקנות שהוסקו מפסק דין זה בהולנד הן שמותר להרוג אף חולים עם בעיות נפשיות, ולא רק חולים עם בעיות גופניות, אף שבמקרים של דכאון קיים ספק אם ניתן להתייחס לרצונם כהבעה אוטונומית לגיטימית. יתר על כן ניתן להסיק שמותר להרוג גם חולים שאינם נוטים למות^[362]. מצב זה הוא ללא ספק הידרדרות חמורה במדרון החלקלק^[363]. יש מי שטען, שהאותנזיה בהולנד יצאה מכלל שליטה, ויש מאות ואלפי מקרים של המתת חסד ללא הסכמת הנהרג, וללא דיווח לרשויות^[364]. יתר על כן, השקפת העולם של מצדדי האותנזיה הפעילה בהולנד עברה מגישה המכירה ומתירה פעולה זו, לגישה הרואה בהיענות הרופא לבקשה כזו חובה מוסרית לסיים חיים חסרי תועלת^[365]. עוד יש לציין, שסיוע רופא להתאבדות מתקדם לעתים להמתה פעילה על ידי הרופא, כאשר תהליך ההתאבדות לא מתקדם בקצב משביע רצון. עובדות כאלו דווחו מהולנד בשיעור של כ-20% מכלל המקרים שהבקשה היתה לסיוע להתאבדות, והסתיימה באותנזיה פעילה^[366].

גם בבלגיה מבוצעות המתות חסד פעילות. בשלהי המאה ה-20, עת פעולות כאלו היו בלתי חוקיות, דווח על שיעור של 1.3% של המתות ישירות על ידי רופאים או בדרך של סיוע להתאבדות על ידי רופאים, וב-3.2% ניתנו כמויות קטלניות של מורפיום לחולים הנוטים למות ללא הסכמתם המפורשת^[367]. ביחס ליילודים פגומים, התברר כי ב-16% מכלל התינוקות שמתו מתחת לגיל שנה בוצעה המתה פעילה^[368]. מספר שנים לאחר האישור החוקי לבצע המתות חסד בבלגיה, התירה המדינה למכור ערכות להמתת חסד בבתי המרקחת. הערכות כוללות את החומרים לביצוע ההריגה, וכן הדרכה על מינונים ועל הליכים לביצוע הפעולה.

בשוויצריה, אף כי החוק לא התיר המתה פעילה או סיוע להתאבדות, התקיים בשלהי המאה ה-20 ארגון פרטי בשם דיגניטס, אשר ביצע סיוע להתאבדות לכ-120 אנשים מכל רחבי אירופה. בגין שמועות שארגון זה סייע להתאבדותם של אנשים בריאים מבחינה גופנית, אך סובלים מבעיות נפשיות ודכאון, היתה ביקורת רבה על התנהגותם באירופה^[369].

בטריטוריה הצפונית של אוסטרליה התקבל בשנת 1996 חוק המתיר אותנזיה פעילה^[370]. בגין ביקורת ציבורית חזקה בוטל החוק הזה כעבור תשעה חודשים. במהלך התקופה הקצרה שהחוק היה בתוקף היו שבע בקשות של חולים הנוטים למות לבצע בהם המתה פעילה, ומתוכם בוצעה אותנזיה פעילה בארבעה חולים^[371].

במרבית המדינות המערביות יש איסור לא רק על המתה פעילה אלא גם על סיוע רופא להתאבדות, למעט אסטוניה ושוויצריה, שבהן אין איסור חוקי לדרך זו, ומדינת אורגון בארה"ב, שבה הדבר מותר על פי חוק^[372].

הגישה בארה"ב חלוקה מאד, והוויכוח הציבורי חריף ולוהט. אכן מבחינה חוקית אין מדינה בארה"ב שאישרה אותנזיה פעילה, והתהליך הוא בלתי חוקי, פלילי ובר-ענישה בכל מקום בארה"ב. ניסיון להעביר חוק בעד אותנזיה פעילה במדינת קליפורניה ובמדינת וושינגטון בשנים 1988-1992 - נכשל, אם כי ברוב קטן^[373]. גם סיוע של רופא להתאבדות של חולה אסורה בארה"ב^[374], למעט מדינת אורגון, ובמדינות מערביות אחרות, כגון קנדה, שבה סיוע להתאבדות על ידי רופא, גם לפי בקשה מפורשת של חולה, היא בלתי חוקית, כפי שנקבע על ידי בית המשפט העליון במדינה זו בשנת 1993^[375].

בארה"ב התפרסמה "המצאתו" של הפתולוג האמריקאי ג'ק קוורקיאן, שהמציא "מכונת התאבדות", וכן נקט בשיטות המתה שונות, כגון שימוש בחד-תחמוצת הפחמן. במהלך כ-10 שנים הוא סייע להתאבדותם של כ-130 חולים. החולה הראשונה שהתאבדה בעזרתו של רופא זה היתה חולת אלצהיימר בשם ג'נט אדקינס, ביום 4.6.1990. רופא זה, שכינויו היה "דוקטור המוות", נשפט וזוכה שלוש פעמים בבתי משפט במדינת מישיגן בארה"ב, אך שיטותיו עוררו התנגדות ציבורית רחבה. בשנת 1999 הוא צילם בוידיאו את הריגתו של חולה בשם תומאס יוק, שסבל מטרשת צד חוט השדרה, ובה הוא נראה מזריק בעצמו את החומר הקטלני לחולה. קוורקיאן מסר את הוידיאו לטלביזיה אמריקאית, וזו שודרה בכל רחבי ארה"ב. בעקבות זאת הוא הועמד לדין, והפעם נמצא אשם ברצח, ונשפט למאסר ממושך. ראוי להדגיש, שמדובר באדם ללא כל ניסיון כרופא קליני, ללא כל יכולת מקצועית לאמת את הנתונים הרפואיים של החולים, וללא כל ביקורת מקצועית על רצינות הכוונות של המבקשים להתאבד בעזרתו הפעילה^[376].

בסוף שנת 1994 נחקק חוק 'מוות בכבוד'^[377] במדינת אורגון שבארה"ב^[378]. חוק זה מתיר סיוע להתאבדות על ידי רופא בתנאים מוגדרים ומפורטים בחוק: מצבו של החולה המבקש למות, חיוביו של הרופא בתהליך הסיוע, שיטות סיוע ההתאבדות, צורות הרישום והדיווח, חסינות למבצע, ועוד. חוק זה נכנס לתוקף בשנת 1997. בתום השנה הראשונה לתוקפו של החוק הוגשו 23 בקשות לסיוע להתאבדות, ומתוכם 15 אנשים נטלו את התרופות הקטלניות ומתו^[379]; בתום שלש שנים מאז חקיקת החוק מתו במדינת אורגון בדרך של סיוע להתאבדות 0.4% מכלל החולים בסרטן ו-5% מכלל החולים בטרשת צד חוט השדרה^[380]; בתום חמש שנים מחקיקת החוק מתו בדרך זו 129 חולים, שהיוו 65% מכלל החולים שבקשו סיוע להתאבדות^[381]. יחד עם זאת קבע בית המשפט הפדרלי העליון בארה"ב שאין ליחיד זכות חוקתית לקבוע את עתוי מותו בדרך של סיוע אחרים להתאבדותו^[382]. רבים בארה"ב התנגדו לחוק זה, והתובע הפדרלי הכללי אף טען שהוא מנוגד לחוקה האמריקאית^[383].

בארה"ב פורסם ספר שלם המוקדש לעצות על התאבדות^[384], ובו תעמולה למען סיוע בהתאבדות, עידוד חולים להתאבד, ועצות מעשיות כיצד לעשות זאת. הספר זכה לביקורות שליליות וחמורות, שכן מעבר לוויכוח הערכי-יסודי יש בספר פגמים מוסריים-חברתיים רציניים: אין הוא מתייחס דווקא לחולים הנוטים למות, הוא המוני, והוא משמש כלי עזר שלילי לכל מיני אנשים, ובעיקר בני נוער, שיש להם נטיות התאבדות^[385].

המתות פעילות פליליות ברחבי העולם ידועים מקרים בודדים, שהגיעו לבתי המשפט ונידונו באשמת רצח/הריגה עקב פעולות ישירות של המתות חסד. בחלק מהמקרים היה מדובר בקרובי משפחה שאינם רופאים, שהרגו את יקיריהם הסובלים, ולעתים לאו דווקא ממחלות סופניות, כגון המקרה של סוזן ון-דה-פוט בעיר לייג' שבבלגיה, אשר בעזרת בני משפחתה הרגה את תינוקה, שנולד פגוע בעקבות בליעת תלידומיד בהריונה. בית המשפט זיכה אשה זו מכל אשמה^[386]; באנגליה, בשנת 1990, הואשם רופא בשם סטפן לודביג בהריגת חולה נוטה למות על ידי הזרקת כלוריד האשלגן בכמות קטלנית, אך משפטו בוטל; בארה"ב, בשנת 1991, הואשם וזוכה רופא שהודה במאמר רפואי על סיוע להתאבדות^[387]; באנגליה, בשנת 1992, הואשם והורשע רופא בשם ניגל קוקס על הריגת חולה נוטה למ ות על ידי הזרקת כמות קטלנית של כלוריד-האשלגן^[388]; בגרמניה, בשנת 1993, נשפט אדם בשם אבוט על מכירת כמוסת הרעל ציאניד במחיר מופקע לאשה שביקשה להתאבד, לאחר שקיימה יחסי מין עם חולה אידס^[389].

שיכוך כאבים קיים וויכוח בין רופאים ואתיקאים ביחס למשמעות של שיכוך כאבים והרדמה בשלב סופי של החיים, כאמצעי להקל על השעות האחרונות של החיים. יש הרואים דמיון וזהות בין המתה פעילה לבין סדציה סופנית, שכן בשניהם משתמשים באותן תרופות ובמינונים גבוהים, ושניהם מחישים את מותו של החולה^[390]; ויש הסבורים, שקיים הבדל מהותי ומעשי ביניהם, כאשר בהמתה פעילה המטרה המוצהרת היא קירוב מותו של החולה, בעוד שבסדציה סופנית המטרה המוצהרת היא הקלה על סבלו. יתר על כן, במחקרים אחדים נמצא שבסדציה סופנית לא הטיפול המקל הוא המחיש את המוות, שכן חולים במצבים דומים מתו באותם פרקי זמן בין אם קבלו טיפול סדטיבי ובין אם לאו^[391], ובטיפול סדטיבי מושכל התברר כי דווקא מטופלים אלו בסוף חייהם האריכו יותר ימים בהשוואה לחולים דומים ללא סדציה^[392].

מדרון חלקלק יש הרואים במתרחש כיום לנגד עינינו בעולם המערבי מדרון חלקלק מדאיג מאד, החל מהתפיסה המשפטית-אתית-חברתית המתירה ניתוק חולה בתירדמת ממכשיר הנשמה, דרך הכללים המתרחבים והולכים של שיקולי הימנעות מטיפול והפסקת טיפול בחולים נוטים למות, הכוללים גם הפסקת מתן מזון ונוזלים, וגם ניתוק קוצב לב, דרך ההיתר לסיוע להתאבדות, דרך ההיתר להמתה פעילה של חולים ברי-כושר שיפוט, ועד ההיתר להמתה פעילה של חולים שאינם ברי-כושר שיפוט. כל השינויים הללו התרחשו בתוך פרק זמן קצר מאד של פחות משני עשורים, החל מפסק הדין בארה"ב בעניינה של קארן קווינלן בשנת 1976^[393].

עוד יש לזכור כי קיימות גישות שונות לחולה הנוטה למות המבוססות על מערכות ערכיות ותרבויות שונות. לפיכך לא ניתן להחיל גישות אתיות מערביות עכשוויות על כל קבוצות האוכלוסיות המגוונות במדינות השונות^[394].

מקבלי ההחלטות

הגורמים היכולים להיות מקבלי ההחלטה הסופיים הם: החולה עצמו, קרובי משפחה וידידים, הרופא המטפל, הצוות הרפואי, וועדה אתית, מנהיג דתי, בית משפט, המחוקק. מקובל לחלק את הדיון ביחס לקביעת מקבלי ההחלטה לשני מצבים עיקריים: החולה הוא בר-כושר שיפוט (קומפטנטי), או שהחולה אינו בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שמעולם לא היה בר-כושר שיפוט, וחולה שבעבר היה בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שבעבר הביע את רצונו בצורה ברורה, וחולה שלמרות שהיה בעבר בר-כושר שיפוט, מעולם לא הביע את רצונו בצורה ברורה, או שיש מחלוקת מה היה רצונו.

חולה בר-כושר שיפוט על פי עקרון האוטונומיה החולה הוא הקובע הבלעדי מה ייעשה בו. לפיכך, אם הוא צלול ובר-כושר שיפוט, הוא המחליט. חולה כשיר לצורך קבלת החלטות רפואיות מוגדר כאדם שיש לו כושר קבלת החלטות נאות; החלטותיו מתקבלות ללא כל כפיה ולחץ; והוא יודע ומבין כל מה שדרוש לצורך קבלת ההחלטה, ומשמעות התוצאות של החלטתו^[395].

מבחינה מדעית/רפואית קיים קושי בהגדרת כושר השיפוט של אדם לצורכי קבלת החלטות, ובעיקר קיים קושי ממשי ביישום ההגדרות ובקביעת האבחנה הנכונה במקרים קונקרטיים. קיימות גישות שונות בנידון בין פסיכיאטרים ונוירולוגיים^[396], ובין מערכות רפואיות ומערכות משפטיות. מבחינה מעשית מקובל להניח שאדם הוא כשיר לקבלת החלטות אלא אם כן הוכח אחרת, או למיצער עלה ספק ביחס לכושרו. במקרים כאלו נעזרים בדרך כלל בהערכות פסיכיאטריות. בסופו של דבר, קביעת כושר השיפוט לקבלת החלטות היא הכרעה שיפוטית, אך גם היא מסובכת ונתונה לשיקולי דעת משתנים של השופטים הדנים בכל מקרה לגופו.

אכן, יש המטילים ספק בכושרו של חולה נוטה למות לקבל החלטות כה גורליות בשלב הקריטי והאמיתי: האם אמנם כל חולה מסוגל לקבל החלטות אוטונומיות חופשיות ורצוניות במצבים סופניים? האם אין למצבו הפיסי והנפשי השפעה על החלטותיו, כך שההחלטה לא לגמרי אוטונומית? מה מידת ההשפעה של הגורמים הבאים על ההחלטות: המצב הדכאוני, התרופות, הסבל והכאב הזמניים, הפחדים המודעים והבלתי מודעים, השפעות חברתיות-סביבתיות, השקפות עולם של הסובבים, ודרך השפעת הסביבה בהעברת המידע. בוודאי שהסתמכות פזיזה על בקשה רגעית ומיידית של חולה כזה יכולה להסתיים באסון בלתי הפיך^[397]. ואמנם בפועל הרופאים כמעט שאינם דנים עם החולים הנוטים למות אם לבצע בהם החייאה אם לאו, אפילו אם הם במצב של כושר שיפוט תקין, ורבים מקרובי המשפחה אף מתנגדים לדיון כזה. זאת למרות העובדה שחולים ברי-כושר שיפוט תקין שנשאלו על רצונם לדון בנושא זה, אמנם הביעו רצון חיובי ברור^[398].

חולה שאיננו בר-כושר שיפוט, אך היה בעבר בעל כושר שיפוט מצב זה הוא השכיח ביותר בשלבי החיים הסופיים, וההערכה היא שהוא חל על כ-75% מהחולים הנוטים למות^[399].

חולה כזה יכול היה להביע את רצונו בעת שהיה בר-כושר שיפוט מה ייעשה בו, כשיגיע למצב שלא יהיה עוד בר-כושר שיפוט. דבר זה יכול להיעשות בשתי דרכים עיקריות: הנחיות מפורשות ומפורטות מראש, שניתנו על ידי החולה עצמו בדרכים שונות; או אמירות ורמזים שונים, שניתנו בעקיפין על ידי החולה בעת היותו בר-כושר שיפוט.

הנחיות מראש כוללות את הצורות הבאות:

'צוואה מחיים'^[400], או הנחיות רפואיות מקדימות^[401] - מסמך כתוב ומאושר באופן משפטי, המכיל את הוראותיו של החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט, על מה ייעשה בו, או שלא ייעשה בו, לכשיהיה במצב של חולה הנוטה למות, ובאותה עת יהיה חסר כושר שיפוט. שיטה זו החלה להתפתח בארה"ב בשנות ה-70, ומאז הוצעו הרבה ניסוחים ושינויים, וחלקם אף הוכנסו כחוקים במדינות שונות בארה"ב^[402]. קיימים מסמכים שונים ביחס לדרגת הפירוט הכלול בהם מבחינת תיאור המצב הרפואי שאליו מתייחסות ההנחיות, ו/או מבחינת עצם ההנחיות המבוקשות; יש שהדרישה היא למילוי טפסים קבועים מראש, ויש המאפשרים ניסוחים עצמאיים; יש שההנחיות מוגבלות על ידי תנאים שונים ביחס לדרך כתיבתן, לתוכנן, לשיטות תיעוד, לתהליכים מקדמיים הנדרשים לחוקיותן, לסייגים אישיים וחברתיים שונים, ולדרכי ביטול ההנחיות, ויש שאין כל הגבלות לדרך כתיבת ההנחיות^[403]. כמו כן יכול שההנחיות יינתנו בכתב, או יתועדו בדרכים אחרות כמו הקלטה, וידיאו וכיוצ"ב, ויכול שההנחיות יינתנו למיופה-כוח שאדם מינה בעת היותו בר-כושר שיפוט, על מנת שהוא יקבל את ההחלטות בבוא העת כאשר הממנה יהיה חולה הנוטה למות שאיננו בר-כושר שיפוט.

היתרון של הנחיות רפואיות מקדימות הוא בכך, שהן מאפשרות לאדם להביע את רצונותיו בזמן שהוא מסוגל לכך, הן מגדירות את רצונותיו של החולה כלפי הזולת, והן מקילות על מקבלי ההחלטות להחליט על פי מה שמשוער שהיה רצון החולה. אכן לשיטה זו חסרונות רבים: הצוואות נכתבות בגיל צעיר יחסית, ובמצב בריאות תקין, ולא ברור אם אמנם הן עדיין רצויות בגיל מבוגר, ובמצב בריאות אחר, שכן מה שהיה חשוב לאדם בעבר, בעת כשירות גופנית ונפשית מלאה, משתנה בהווה כשמצבו הגופני והנפשי השתנה, ובני אדם עשויים למצוא סיפוק בפעילויות בהווה, שלא עלו על דעתם בעבר. לפיכך, קיים חשש, שהחולה חזר בו מצוואתו, אך לא ביטל ושינה את הצוואה, שכתב שנים רבות לפני כן^[404]; בלתי אפשרי לנסח בצורה ברורה וחד-משמעית את כל המצבים העתידיים האפשריים, ואת כל ההתייחסויות, כי מיגוון האפשרויות האמיתיות הוא גדול ביותר, וההתאמה בין הצוואה לבין המציאות דורשת פרשנות. ואמנם לכל ניסוח קמו מערערים, והדגישו בעיות מגוונות הנובעות מהניסוחים. אי לכך, היישום המעשי של המצב, ומידת ההתאמה בין המצב בפועל לבין הכתוב במסמך, ימשיך להיות נתון לפרשנות של הרופאים וקרובי המשפחה בזמן אמת, ולא ברור אם המסמך יעזור להבהיר את רצונו האוטונומי של החולה, או שיהא בו כדי להכריע בחילוקי דעות בין הרופאים, המשפחה או בתי המשפט^[405]. יתר על כן, מחקרים הוכיחו כי חולים רבים אינם רוצים שיקיימו את הצוואות מחיים שלהם בדיוק המילולי כפי שנוסחו, אלא מעוניינים לאפשר חופש תימרון בדרגות שונות, בהתאם למצב האמיתי שיקרה בזמן אמת^[406]. כמו כן מתברר ממחקרים שונים שחלק מהרופאים נוטים להתעלם מההנחיות המקדימות בזמן אמת בטוענות שונות, ואינם מקיימים את הדרישות הכלולות במסמכים כאלה^[407]. אמנם כבר היו תביעות משפטיות בארה"ב נגד רופאים שביצעו החייאה או טיפולים תומכי-חיים אחרים בחולים נוטים למות שהשאירו הנחיות רפואיות מקדימות שאין רצונם בטיפולים כאלו^[408].

בעיה נוספת היא מיעוט יחסי של האנשים המוכנים נפשית לתת הנחיות רפואיות מקדימות בהיותם בריאים. התברר שלמרות המגמה בארה"ב לחזק ולעודד את ההנחיות מחיים, ולמרות שבמדינות שונות בהן צוואות מחיים תופסות ומחייבות מבחינה משפטית, הרי שאחוז האנשים המכינים הנחיות מקדימות הוא נמוך יחסית^[409]. מחקר שבדק את שיעור ההנחיות הרפואיות המקדימות בין חולים המטופלים בדיאליזה מצא כי בארה"ב היה שיעור זה 30%, וההנחיות להפסקת הדיאליזה יושמו ב-3.2% מהחולים, בעוד שביפן ובגרמניה רק ל-0.3% מחולי הדיאליזה היו הנחיות מקדימות, והן יושמו רק ב-0.09% מכלל החולים^[410]. מספר סיבות הוצעו להסבר תופעה זו: אי ידיעת האפשרות הזאת; קשיים טכניים במילוי טפסים מסובכים; מחסום פסיכולוגי מפני החלטות מסוג זה; הסתמכות על קרובי המשפחה, שבבוא העת יחליטו עבורם מה לעשות בהם^[411].

לאור נימוקים אלו ואחרים יש הסבורים שהנחיות מקדימות נכשלו לחלוטין, לא השיגו את מטרותיהם, ויש להפסיק את הפעלתם וקידומם^[412].

לאור הקשיים ביישום הנחיות רפואיות מקדימות, ולאור העובדה שלא רבים נוקטים בדרך זו, יש המציעים ליישם שיטות של הנחיה בזמן אמת, במקום הנחיות מראש^[413]. היתרונות של שיטה זו הם הפתיחות הגדולה יותר לדון במצבים אמיתיים, הביטוי האמיתי יותר של אוטונומיה המבוסס על הבנת העובדות וההרגשות האמיתיות ולא התיאורטיות. החסרון כמובן נוגע לכל אותם אנשים שבזמן אמת אינם ברי-כושר שיפוט, ולפיכך לא יוכלו ליישם את ההנחיות בזמן אמת.

דרך נוספת היא מינוי אדם מוגדר ומסויים^[414] בעת היות החולה בר-כושר שיפוט, בדרך של יפוי כוח בלתי חוזר^[415], על מנת שאותו אדם יקבל החלטות עבור החולה שמינה אותו, בעת שהחולה עצמו לא יוכל לקבל החלטות. בשיטה זו נמנעים כמעט כל החסרונות שבשיטת הצוואה מחיים. ברם, לא לכל אדם יש מישהו שיוכל לסמוך עליו בצורה כה מלאה, שהחלטותיו ביחס לחיים ומוות יהיו קבילות עליו. יתר על כן, יש שהעלו ספקות ביחס ליכולתו וקבילותו של הזולת להחליט נכונה בשאלות כה גורליות; ביחס לבסיס המוסרי של קבלת החלטות גורליות בעקבות מינוי כללי; וביחס לשאלה בסיסית אם אין לראות באדם שהפך לבלתי-כשיר כמישהו אחר לחלוטין מבחינת אישיותו^[416].

יש המשלבים את שתי השיטות גם יחד - מפרטים מצבים רפואיים שונים, וכיצד יש לפעול בהם לפי רצונם, וגם ממנים אדם מסויים, אשר יחליט מה ייעשה במצבים שלא פורטו במסמך הצוואה^[417].

בארה"ב הכירו כמעט כל המדינות בתוקף המשפטי של צורה זו או אחרת של הנחיות מראש, והקונגרס האמריקאי חוקק חוק בסוף שנת 1991, אשר מחייב את כל בתי החולים ליידע את החולים על האפשרות הניתנת להם לקבוע מראש מה ייעשה בהם^[418].

בבריטניה קיבל בית המשפט העליון בשנת 1993 החלטה שיש לצוואות מחיים תוקף משפטי מחייב^[419].

אכן יש להדגיש, כי במחקר מבוקר שנערך בארה"ב התברר, שלא היה הבדל משמעותי בין אלו שחתמו על הנחיות מחיים, לבין אלו שלא עשו כן מהבחינות הבאות: ההרגשה האישית, מצב הבריאות, הטיפולים הרפואיים, ועלות הטיפול^[420]. יתר על כן, התברר שהיישום בפועל בזמן שהחולה היה במצב סופני לעתים איננו תואם את הדרישות על פי מה שנכתב בצוואות מחיים, בגלל אילוצים ושינויים במצב בזמן אמת^[421].

אמירות ורמזים כאשר אין הנחיות ברורות מצד החולה כיצד לנהוג בו, מסתמכים לעתים על עדויות נסיבתיות ורמזים שונים, שהביע החולה בהיותו בר-כושר שיפוט, והמשפחה היא המביאה דעות אלו לידיעת הרופאים. דברים אלו במקרים רבים אינם אמינים, הן בגלל שהרמזים אינם מספיקים בדרך כלל לקבוע מה היה החולה רוצה באמת, והן בגלל חוסר התאמה בין דיווחי בני המשפחה, והתרשמותם מרצונותיו של החולה^[422], ועל כן יש קשיים בקבלת נתונים כאלו.

בהקשר זה היו מספר משפטים בארה"ב, שבחנו את מידת המהימנות של מידע כזה. בחלק מהמקרים השתכנעו בתי המשפט שהנתונים מהימנים, והורו על פיהם להפסיק טיפול מאריך-חיים^[423], ובחלק מהמקרים לא השתכנעו בכך^[424].

חולה שאינו כשיר, אשר היה בר-כושר שיפוט, אך לא הביע רצונו בכל דרך שהיא במצבים אלו הדבר הוא מחוייב המציאות, שמישהו אחר יקבל החלטה עבור חולה זה בדרך פטרנליסטית. מקבלי ההחלטה חייבים לשקול ולהכריע במקום החולה על פי המצב הרפואי, ועל פי מה שמקבלי ההחלטה מכירים ויודעים את מערכת ערכיו, מטרותיו ורצונותיו של החולה. הדרישה המוסרית מצד מקבלי ההחלטה היא להגיע להחלטה כזו שהחולה עצמו היה מחליט אילו יכול היה להחליט^[425]. אכן, במחקר מבוקר בארה"ב נמצא שלא היתה התאמה סבירה בין רצון החולים לבין הערכת רצונם על ידי אנשים קרובים להם, ולפיכך הועלה ספק רב ביעילותו ונכונותו של קנה-מידה זה^[426]. מה גם שמבחינה מוסרית האדם בהיותו כשיר איננו אותו אדם כשאיבד את כשירותו, ולפיכך לא ניתן להשליך אוטומטית את ההערכה על רצונותיו ממצב אחד למישנהו^[427].

חולה שאינו כשיר, ואשר מעולם לא היה בר-כושר שיפוט , כגון יילוד, קטין, או מפגר מלידה. במצבים אלו לא רק שאין אנו יודעים באופן ישיר או עקיף מה החולה היה רוצה שייעשה בו, אלא שאין בידינו אפילו נתונים על מערכת ערכיו, רצונותיו ושיקוליו. אי לכך, על מקבלי ההחלטה להכריע על פי שיקול של טובת החולה^[428]. אכן, קיימת בעיה קשה ביחס להגדרה של טובת החולה. באופן כללי מגדירים זאת כמצב שהמעמסה והנזק מהטיפול והמשך הארכת החיים עולה על התועלת. אך מי יכול להגדיר עבור הזולת מהי התועלת שלו לחיות? איזה חיים אינם שווים לחיות? האם יש כלים אובייקטיביים לכך? יש הטוענים שכאב וסבל בלתי נסבל, במצב שהוא ממילא סופני, וכאשר הטיפול הוא 'עקר', אלו הם נתונים אובייקטיביים, הנוגדים את טובת החולה, ואז יש להימנע מהארכת חייו^[429]. אכן דבר זה נתון למחלוקת, בגלל הקושי לקבוע אמות מידה נכונות לכל בני האדם.

הוועדה הביואתית של האקדמיה הפדיאטרית האמריקאית קבעה נהלים ביחס להימנעות מטיפול או הפסקת טיפול תומך-חיים בילדים הסובלים ממחלה סופנית. בהמלצותיה מאמצת וועדה זו את כל העקרונות המקובלים בארה"ב ביחס לחולה נוטה למות מבוגר^[430]. ההחלטה הסופית צריכה להתקבל על ידי ההורים או האפוטרופסים יחד עם הרופאים- המטפלים, ברוח העקרונות הנוהגים בחולים מבוגרים וכשירים לקבלת החלטות^[431]. באופן דומה נידון גם מצבו של יילוד נוטה למות^[432]. השיקול של ערך החיים של יילוד בכל מצב לעומת איכות חייו במצבים של נזק מוחי קשה, והשפעתו על קבלת החלטות ביחס ליילוד נבדק גם בין ניאונטולוגים במדינות אירופאיות. נמצא כי הגורם החשוב ביותר להעדפת ערך החיים לעומת איכות החיים היה ארץ-המוצא - רופאים מהונגריה, אסטוניה, ליטא ואיטליה העדיפו את ערך החיים, לעומת רופאים מאנגליה, שבדיה והולנד, שנתנו משקל רב לאיכות החיים הצפויה. גורמים נוספים בעלי משקל על עמדות רופאים אלו לטובת שיקולי איכות חיים היו: נשים, היעדר ילדים, פרוטסטנטים או חילונים, ויחידות לטיפול נמרץ עם אחוז גבוה של פגים קטנים מאד^[433]. במדינות אירופאיות נוהגים הרופאים להגביל את הטיפול ביילודים פגומים מאד או בעלי סיכויים נמוכים להישרדות בצורות שונות: יש הנמנעים מטיפולים תומכי-חיים, יש המפסיקים טיפולים כאלו, ויש אפילו הממיתים במכוון יילודים פגומים, בעיקר בצרפת ובהולנד. סוג ההגבלה הטיפולית משתנה ממדינה למדינה באירופה^[434].

הגורמים מקבלי ההחלטות כאמור לעיל, יש מצבים שהחולה בעצמו יכול לקבל החלטות מה ייעשה בו - אם באופן ישיר, או באופן עקיף. אכן, רבים הם המקרים, שההחלטה צריכה להתקבל על ידי גורם אחר, שאיננו החולה עצמו.

להלן יפורטו הגורמים הבאים בחשבון כמקבלי ההחלטות:

הרופא המטפל השיקולים להעדיף את הרופא כגורם המכריע בקבלת ההחלטות הם: הרופא הוא המומחה בהיבט המקצועי-רפואי, ולכן הוא מכיר ומבין את הנתונים העובדתיים בצורה הטובה ביותר; הוא בעל נסיון מקצועי, ובר-כושר שיפוט רפואי; יש לו יכולת טובה להעריך נכונה את מידת הסבל, מידת הסיכויים, ויעילות הטיפולים. הנימוקים נגד קביעת הרופא כגורם מכריע הם: הרבה מההחלטות בעניינים אלו נתונים לשיקולים ערכיים, ולאו דווקא לשיקולים עובדתיים-רפואיים; מעורבותו הרגשית והמקצועית של הרופא עלולה להטות את שיקוליו; הרופא לא תמיד שוקל בהגיון קר, ולעתים הוא פועל מתוך שיקולים של השקפת עולמו, רגשותיו, ואפילו מצבי רוח משתנים, וכן מושפע הוא ממשתנים שונים של החולה, כגון הגיל, המצב השכלי, המצב החברתי-כלכלי וכיוצ"ב; כמעט כל הנתונים ניתנים להסברה נאותה לחולה או לבני משפחתו, והם מסוגלים לשקול במידה ראויה, ולפיכך מומחיותו של הרופא איננה שיקול מכריע^[435].

ללא ספק מקומו של הרופא הוא חשוב מאד בקביעת העמדה הסופית ביחס לטיפול - הוא הקובע את הנתונים הרפואיים החיוניים, שעל פיהם נידונים ההיבטים המוסריים; ועליו לשמש גשר בין החולה, המשפחה והחברה. אכן, כאמור לעיל, ההחלטה הסופית לעתים קרובות בנושאים אלו היא ערכית, ולכן לעתים אין לנתונים העובדתיים משקל מכריע בהחלטה.

הצוות הרפואי השיקולים ביחס לרופא המטפל דומים לשיקולים ביחס לצוות רפואי, אלא שלגורם זה יש יתרון ניכר בתהליך קבלת ההחלטה, שכן ההחלטה מתקבלת לא על ידי אדם בודד, אלא על ידי קבוצת אנשים מקצועיים, אשר חושבים, בודקים ומבררים את הנתונים, ובכך מפחיתים במידה ניכרת את האפשרויות לטעויות. יחד עם זאת, הם מהווים קבוצה הומוגנית מבחינת התייחסותם, ולפיכך חסרה בגורם זה ההסתכלות הרב-מקצועית הרחבה.

בני משפחה ביחס לילדים קטנים, שהם באופן טבעי בלתי כשירים לקבלת החלטות, יש זכות החלטה טבעית וראשונית להורים, שכן הם מהווים אפוטרופסים טבעיים ליוצאי חלציהם, הם המעורבים ביותר בגידולם ובחינוכם, והם המעוניינים ביותר לדאוג לטובתם. אך לעתים יש מקום להתנגד להחלטתם, וזאת כאשר ניכר בעליל שהחלטתם איננה לטובת הילד, אלא לטובת עצמם. ביחס למבוגרים חסרי כושר שיפוט, אמנם מקובל על כולם שלקרוביהם צריך להיות מעמד בתהליך קבלת ההחלטה, וללא ספק יש ליידע את בני המשפחה, ולשמוע את דעתם ורצונותיהם. ככל שדרגת הקירבה והמעורבות גבוהה יותר, כן מקובלת יותר המעורבות של אותם קרובים וידידים. אכן, רבים סבורים, שאמנם יש להתחשב בדעת המשפחה, אך אין להכריע בכל מקרה כדעתם, כי יכולים להיות להם שיקולים משלהם, שאינם תמיד טובת החולה, כגון רצונם לזכות בירושה, או רצונם להיפטר מהמעסה הכלכלית והנפשית של הטיפול בחולה הנוטה למות, או שהשקפות העולם שלהם שונות מזו של החולה^[436].

מחקר בסקוטלנד העלה שמשפחות של יילודים פגומים סברו שהם המתאימים ביותר לקבל החלטה סופית ביחס להגבלת טיפול ביילודים שלהם, בעוד שהרופאים סברו, שאמנם יש לשתף את בני המשפחה בתהליכי קבלת ההחלטות, אך העול של ההחלטה הסופית כבד מידי על המשפחה, והוא צריך להישאר בידי הרופאים^[437].

במחקר שנערך בארה"ב ביחס למשפחות שנדרשו להחליט על הגבלת טיפול בקרוביהם הנוטים למות שהיו מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב עלה כי מספר גורמים הקלו עליהם את תהליך קבלת ההחלטה: ידיעה מוקדמת על רצונותיו ושאיפותיו של החולה, סיוע והתייעצות עם נציג דת, זיהוי רופא מוגדר וספציפי מהיחידה שליווה את בני המשפחה ועדכן אותם על מצב החולה, ומיקום פיזי נוח במסגרת היחידה לצורך קיום הדיונים הנדרשים^[438].

בית משפט השימוש בבתי משפט לפתרון בעיותיהם של חולים הנוטים למות החל רק באמצע שנות ה-70 של המאה ה-20 בארה"ב, ונידונו בהם כמה עשרות מקרים^[439]. הנימוקים בעד קביעת בית המשפט כגורם מכריע הם: השופטים הם אנשים אובייקטיביים, בלתי תלויים, ובלתי מעורבים רגשית או מקצועית; הם אמינים ומיומנים בשיקולי דעת, ובהכרעות במצבים מגוונים של חילוקי דעות; תפקיד בית המשפט להגן על האינטרסים של היחיד ושל החברה, ולאזן בין אינטרסים אלו. הנימוקים נגד מעמד בית המשפט כגורם מכריע הם: הדיונים בבתי משפט הם ארוכים, ולרוב מסתיימים אחרי שהחולה מת; דיוני בית המשפט הם יקרים עקב תשלומים לעורכי דין, עדים וכו'; בתי המשפט עמוסים מאד, ותוספת זו מכבידה באופן משמעותי על עבודתם; ההכרעות בשאלות אלו הן ביסודן ערכיות-מוסריות ולא משפטיות, ולכן לא ברור מדוע תהיה לשופטים בודדים זכות קביעה מוחלטת בנושאים כה ערכיים, כאשר הם עצמם אנשים מן השורה, עם השקפות עולם משלהם^[440], מה גם שחלק גדול מהשופטים אינם מצויים כלל בסבך הבעיות העובדתיות והמוסריות הכבדות^[441].

וועדה אתית ^[442] - וועדה רב-מקצועית המורכבת ממומחים בתחומי הרפואה, הסיעוד, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, משפט, דת, פילוסופיה, ניהול, וכן אזרחים מהשורה. תפקידי הוועדה לבדוק ולברר את הנתונים העובדתיים המהווים בסיס לדיון ולהחלטה אינדיבידואלית; לנתח את כל ההיבטים האישיים, המשפחתיים, הערכיים, הסביבתיים-תרבותיים, הנפשיים, הכלכליים, המשפטיים והדתיים הרלוונטיים למקרה הנידון; לייעץ על דרך הפעולה הטובה ביותר; להכריע בחילוקי דעות בתוך הצוות המטפל, ובינו לבין המשפחה; לקבוע נוהלים עקרוניים לקבלת החלטות במצבים בעייתיים; לחנך את צוות בית החולים בנושאים אלו. וועדות כאלו התפתחו בארה"ב החל משנות ה-70 של המאה ה-20, בעקבות קריאתו של בית המשפט העליון של מדינת ניו-ג'רסי^[443] להקמת וועדות כאלו, שהן המקום הראוי יותר לדיון בנושאים אלו מאשר בית המשפט, והן קיימות שם בבתי חולים רבים. הנימוקים בעד קבלת החלטות על ידי וועדה אתית הם: הדיונים הם מיידיים וענייניים; הדיונים מתנהלים על ידי אנשים מקצועיים בתחומים רלוונטיים; דיוני הוועדה מאפשרים בירור נוקב של הנתונים העובדתיים והמוסריים; הכרעות הוועדה נותנות תחושה טובה הן לרופאים והן לבני המשפחה, שההחלטה התקבלה תוך שיקול דעת מירבי וענייני. הנימוקים נגד וועדות אתיות הם: אין לוועדה סמכות הכרעה מחייבת, אלא רק מייעצת; במשך הזמן הופכות הוועדות לחותמת גומי להחלטות שהחברה מצפה מהם; כאשר יש חילוקי דעות בתוך הוועדה, אין הגיון להכריע לפי רוב, כי החברים בוועדה מייצגים גישות והשקפות בסיסיות, ורק החלטה פה-אחד היא משמעותית, דבר שבמקרים רבים הוא בלתי אפשרי; לעתים קרובות משמשים בוועדות אלו חברים שאינם בקיאים דיים בהיבטים האתיים הנוגעים לעניין; קיים חשש שההחלטות של חלק מהמשתתפים תושפענה מהקבוצה, והן אינן בהכרח דעתם האמיתית והנכונה; ריבוי המשתתפים מקשה על קשר בלתי-אמצעי עם החולה ו/או נציגיו^[444].

לאור ההתפתחויות של וועדות אתיות וריבוי השימוש בהן בארה"ב, מוצע להסדיר את תיפקודן בחקיקה, כגון מתן חסינות משפטית להחלטותיהם, או חיוב ההיזדקקות להן במצבים רפואיים מסויימים. לעומת זאת, יש הקוראים לבחינה מחודשת של תיפקוד הוועדות הללו, והערכה מדעית של יעילותן, דרכי עבודתן, הרכב החברים בהן, ואיכות מסקנותיהן^[445].

עוד יש לציין, כי וועדות אתיות שכיחות במיוחד בארה"ב, אך הן פעילות פחות ומקובלות פחות בארצות אחרות^[446].

בישראל הוקמו וועדות אתיות על פי חוק זכויות החולה^[447], אך פעילותן היתה מצומצמת מאד^[448], ויש הסבורים שאין להן כלל מנדט לדון בנושא החולה הנוטה למות. בהצעת חוק החולה הנוטה למות^[449] הוצע לשנות את הרכב הוועדות האתיות, את סמכותן ואת דרכי פעילותן, על מנת לייעל את תיפקודן, וכמו כן הוצע להקים וועדה אתית ארצית, שתדון בערעורים על החלטות של וועדות אתיקה מוסדיות, וכן לדון במקרים בעלי חשיבות עקרונית.

המחוקק יש המתנגדים להסדר מלא ופרטני של נושא החולה הנוטה למות בדרך של חקיקה, שכן חוק כזה ידרוש כל כך הרבה סייגים, עד שיגרום ליותר קשיים מתועלת; חקיקה תמיד מייצגת איזה שהוא ממוצע מוסרי נכון לאותו מקום ולאותו זמן, ושינויים בחקיקה הם מורכבים ומסובכים; המחוקקים נתונים להשפעות פוליטיות שונות, ולא תמיד טובת העניין לנגד עיניהם, ובנושאים הנוגעים לחיים ולמוות עדיף ללא התערבותם; השוני בין המקרים האמיתיים הוא כה רב, ששום חוק לא יוכל לכסות את כל האפשרויות. אכן, לאור מורכבות הבעיה, ריבוי הנזקקים לפתרונותיה הן מקרב החולים, הן מקרב בני המשפחה, והן מקרב עובדי הבריאות לסוגיהם, ולאור העובדה שהדיונים הפילוסופיים, דתיים, חברתיים ורפואיים כבר מיצו את עצמם והגיעו ליציבות בטיעונים השונים - סבורים רבים, שיש צורך לעגן את ההתייחסות לחולה הנוטה למות בדרך של חקיקה שתחייב אחידות מסויימת, כללים ברורים, וסייגים חברתיים מתאימים לסוגיה כה חשובה וחיונית.

מנהיג דתי מאחר וההחלטות הנוגעות לטיפול או אי-טיפול בחולה הנוטה למות הן ביסודן ערכיות, קיים יתרון רב להתערבותו והכרעתו של המנהיג הדתי, אשר מייצג עבור החולה את דרך החיים הראויה והרצויה לו. אי לכך, חולה ורופא המאמינים בהשקפת עולם דתית ימצאו את הפתרון הנכון והראוי על פי הכרעתו של מנהיגם הדתי.

כללי כל מקרה של חולה נוטה למות דורש ומחייב דיון מפורט ומעמיק, בצוות רב מקצועי, לגופו של ענין, ועל פי הנתונים המיוחדים לכל חולה וחולה. יש לשאוף לקיים את הדיונים הנוגעים לחולה הנוטה למות בשלב שעדיין אין צורך בהחלטות מיידיות ודחופות. הדיון המוקדם בא להכין את הקרקע להחלטה שקולה, ללא לחץ של זמן וצורך לפעולה מיידית. כמו כן יש לתעד את הדיונים, השיקולים, העמדות וההכרעות על מנת לאפשר בקרה ופיקוח, ועל מנת למנוע אי-הבנות וטעויות בהחלטות הרפואיות הרלוונטיות.

הצהרות והנחיות שונות

קבוצות שונות של מומחים ברחבי העולם פירסמו הנחיות והצהרות על ההיבטים המוסריים השונים הנוגעים לחולה הנוטה למות. רובם דנו בהרחבה בנושאים הבאים: הרקע המוסרי והעקרונות הבסיסיים; סוגי החולים השונים; סוגי הטיפולים השונים; מקבלי ההחלטות השונים; תהליכי קבלת ההחלטות. להלן רשימת ההצהרות העיקריות:

וועדה מיוחדת של נשיא ארה"ב, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[450]; מרכז הייסטינגס בניו-יורק, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[451]; ההסתדרות הרפואית הבריטית^[452]; ההסתדרות הרפואית האמריקאית^[453]; החברה האמריקאית לרפואת חירום^[454]; הקולג' האמריקאי של רופאי ריאות^[455]; הקולג' האמריקאי של רופאי חירום^[456]; החברה האמריקאית למחלות ריאה^[457]; קבוצה בינלאומית של רופאים ופילוסופים^[458]; הקולג' האמריקאי של רופאים^[459]; הסתדרות בתי החולים האמריקאיים^[460].

פסיקות משפטיות בארה"ב פסקי דין רבים בארה"ב התפרסמו ביחס לקביעת עמדת המשפט במדינה זו לבעיות הנידונות כאן. להלן ציון מספר פסקי דין עיקריים: הפסקת מכשיר הנשמה מחולה בת 21 שנה בחוסר הכרה ממושך, לפי בקשת הוריה^[461]; הימנעות מטיפול כימוטרפי בחולה מפגר קשה בן 67 שנה, שסבל מסרטן הדם, על פי החלטת האפוטרופסים^[462]; הפסקת מכשיר הנשמה בחולה בן 83 שנה במצב צמח, שהביע דעתו בעבר נגד הארכת חייו^[463]; הפסקת מתן מזון ונוזלים מחולה בחוסר הכרה בלתי הפיך, על פי דרישת אפוטרופוס^[464]; הפסקת מכשיר הנשמה מחולה במחלה כרונית, לאו דווקא סופנית, על פי צוואה מחיים, ומינוי אדם מוגדר ביפוי כוח בלתי חוזר^[465]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בת 84 שנה, במצב דמנטי קשה, מתוך הנחה שזהו טובתה להפסיק את סבלה^[466]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בן 49 שנה במצב 'צמח', על סמך אמירות שלו בעבר, שכך הוא רצונו^[467]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים מחולה בשיתוק מוחין, שאיננו נוטה למות^[468]; איסור להימנע מהמשך מתן מזון ונוזלים דרך צינור לקיבה בחולה דמנטי, כשאין עדות ברורה ומשכנעת שכך היה רצונו^[469]; החובה להמשיך הנשמה מלאכותית בחולה במצב של צמח, כאשר המשפחה דורשת זאת, גם בניגוד להמלצת הרופאים^[470]; הפסקת מזון ונוזלים מחולה בת 41 שנה, במצב צמח, על פי עדות הבעל שכך היה רצונה, בניגוד לעמדת הוריה שדרשו המשך טיפול במזון ונוזלים^[471].

בית המשפט העליון של ארה"ב קבע בפסק דין עקרוני, שיש זכות חוקתית לכל מדינה לקבוע את הדרישות הנוהליות, שעל פיהן תתקבלנה בקשות של אפוטרופסים להימנעות או להפסקת טיפול מאריך חיים מחולים בלתי כשירים להחלטה. חקיקות כאלו כוללות את הדרישה לעדות ברורה ומשכנעת מה היה רצון החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט. יחד עם זאת הכיר בית המשפט העליון של ארה"ב בזכות האוטונומיה של כל אדם לדרוש הפסקת כל טיפול מאריך חיים, כולל הפסקת מזון ונוזלים, גם במצבים המוגדרים כצמח^[472].

המדרון החלקלק ההתפתחות המשפטית בארה"ב והגישה האתית החילונית שם מדגימה באופן ברור שינויים הולכים וגדלים לכיוון החשת המוות בחולים הנוטים למות: החל מהפסקת מכשיר הנשמה אצל חולה נוטה למות, ועד להפסקת מזון ונוזלים גם מחולים כרוניים-דמנטיים שאינם נוטים למות; החל מחולים שבעבר היו ברי-כושר שיפוט ויכלו להיחשב כבעלי רצון לדרך חיים מסויימת, ועד לחולים שמעולם לא היו כשירים להחלטה; החל מחולים חסרי הכרה מוחלטת ("צמח") ועד חולים במצב הכרה 'מיזערי'^[473]; והחל מהפסקת טיפולים רפואיים ועד לסיוע של רופא בהתאבדות, ובמדינות אירופאיות אחדות גם להמתה פעילה, ישירה ומכוונת. יש לראות בכך מדרון חלקלק בפרק זמן קצר מאד^[474].

רקע משפטי

המתה פעילה שלא על ידי רופאים בשנת 1964 נשפטה גיזלה כפרי על רצח בנה המפגר בעזרת גלולות שינה ששמה במזונו, ונידונה לשנת מאסר בפועל^[475]; בשנת 1975 נאשמה עליזה הלמן בכך שהרגה ביריית אקדח את בנה בן ה-37, שלקה במחלה ממאירה, ונשפטה לשנת מאסר בפועל^[476]; מידת העונש הראויה להורים הממיתים את ילדיהם מתוך רחמים נידונה גם בבית המשפט העליון^[477]; בשנת 1993 הורשעה מינה קרוגולץ בסיוע להתאבדות עת הכינה תערובת של נומבון, וליום ורעל עכברים והשקתה את בעלה אשר סבל ממחלת פרקינסון וביקש למות^[478].

פסיקה מקרים בודדים הנוגעים לטיפול בחולה הנוטה למות הובאו לדיונים בפני בתי המשפט בישראל. בתי המשפט דנו במספר מקרים של בקשות להימנע מטיפול מאריך-חיים, או להפסיק טיפולים כאלו בחולים הנוטים למות.

בפסיקת בתי המשפט קיימת שונות בין השופטים ביחס לשאלה העקרונית האם קיימת הצדקה עניינית שהרשות השיפוטית היא שתכריע בנושאים אלה, הטעונים התחשבות בבעיות יסוד החורגות מהתחום המשפטי גרידא.

מתוך עשרות הפסיקות בנושא זה מאז העשור האחרון למאה ה-20 עולה מגמה ברורה של ליברליות וגישה האוטונו- מיסטית בפסיקת בתי המשפט המחוזיים^[479], לעומת נטייה לכוון גישת 'קדושת החיים' וזהירות-יתר בקירוב מותם של חולים בפסיקת בית המשפט העליון^[480].

כמו כן ניכרת מגמה גוברת והולכת מצד בתי המשפט המחוזיים לדמות את המצב המשפטי בישראל בעניין החולה הנוטה למות למצב בארה"ב. בפסיקות המוקדמות בנידון ניתן רק סעד משפטי להימנע מחיבור למכשיר הנשמה בבוא העת; בהמשך ניתנו גם פסקי דין לניתוק חולים ממכשיר הנשמה כשהם כבר מחוברים אליו; אחר כך ניתנו פסיקות לניתוק עתידי של חולים ממכשיר הנשמה, למרות שבעת הדיון המשפטי הם טרם חוברו למכשיר הנשמה; ובהמשך אף ניתנו פסקי דין המתירים הימנעות ממתן מזון ונוזלים וסילוק זונדה מחולים דמנטיים. חלק מפסקי הדין הללו של בתי המשפט המחוזיים נדחו על ידי בית המשפט העליון.

להלן סיכום קצר של פסקי הדין שניתנו בישראל בעניין חולים הנוטים למות:

המקרה של גדעון נקש, שסבל ממחלת טרשת צד חוט השדרה^[481], והיה מחובר למכשיר הנשמה. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה, על סמך פרשנותה לרמזים קלושים של החולה, שהוא מבקש לנתקו ממכשיר ההנשמה, אך הוא נפטר לפני תום ההליכים המשפטיים, ובית המשפט העליון דחה את העטירה בהיותה אקדמית בלבד, ללא השלכה מעשית למקרה קונקרטי^[482].

המקרה של שמעון נחייסי, שסבל ממחלת שרירים ניוונית חשוכת מרפא. הוא ביקש בעצמו, בהיותו בר כושר לקבלת החלטות, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט העליון דחה את העטירה בגין סיבות נוהליות, וגם בהיות השאלה תיאורטית בלבד בשלב הדיון^[483].

המקרה של יעל שפר, תינוקת שסבלה ממחלת תיי-זקס. אמה פנתה לבית המשפט בבקשה למתן פסק דין הצהרתי, שתהא הקטינה באמצעות אמה זכאית לסרב לכל טיפול מאריך-חיים, למעט שיכוך כאבים גרידא. בית המשפט המחוזי מחק את הבקשה על הסף^[484]. האם הגישה ערעור על כך לבית המשפט העליון, אשר דחה את ערעורה, וקיים את פסק הדין שניתן בבית המשפט המחוזי, וזאת על סמך העדויות הרפואיות שנמסרו לבית המשפט, שאין הקטינה סובלת, כבודה נשמר, ולפיכך קדושת חייה גם במצבם הסופני היא הערך הבלעדי והקובע, וכל התערבות ופגיעה בהם עומדת בניגוד מוחלט לערכים של מדינה יהודית ודמוקרטית^[485].

המקרה של בנימין אייל, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש בעצמו פסק-דין הצהרתי בעת שהיה בר-כושר שיפוט, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט^[486] קבע, שבנסיבות המקרה הנידון התביעה הכללית לא תראה כמחדל פלילי או ניזקי אם הרופא המטפל ייענה לבקשת החולה, ולא יכפה עליו בבוא העת חיבור למכשיר הנשמה^[487].

המקרה של מרים צדוק, שסבלה ממחלת אלצהיימר, ואשר השאירה תצהיר וקלטת, ובהם בקשה לא להאריך את חייה באמצעים מלאכותיים. בעלה של האשה ביקש מתן סעד הצהרתי, שיכיר בזכותה של החולה לבל יוארכו חייה באופן מלאכותי, באמצעות הזנה מלאכותית, ו/או מתן חמצן, ו/או חיבורה למכונת הנשמה. בית המשפט^[488] קבע, שאין לחייב את הרופא להימנע ממתן מזון וחמצן, כאשר הוא סבור שיש בכך כדי להקל על מצוקה זמנית; אבל משעה שהתברר שהמצב אינו זמני, והקיום של החולה תלוי בהזנה ובמתן חמצן - יש לכבד את רצון החולה, ולהפסיק את אמצעי ההקלה.

המקרה של רחל צעדי, חולה סוכרתית שנזקקה לטיפול בדיאליזה, אשר הביעה סירובה לכך באמצעות בנותיה. בית המשפט קיבל את בקשתה^[489].

המקרה של ראובן רודני, שסבל מנפחת ריאתית^[490] ושבר בחוליה צווארית חמישית, ועקב כך נזקק להנשמה מלאכותית. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה. תביעתה נדחתה, כי לפי הערכת בית המשפט על סמך עדויות רפואיות לא היה החולה במצב הנוטה למות, והמדובר בטיפול שבאותו שלב הצליח לשפר את מצבו של החולה^[491].

המקרה של ישראל גלעד, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה, אשר בקש פסק דין הצהרתי שבבוא העת לא יחובר למכשיר הנשמה. בית המשפט נמנע מליתן הצהרה כמבוקש, מכיוון שהנושא הוא מוסרי ולא משפטי, ואין לבית המשפט יתרון על פני גורמים מחליטים אחרים. לפיכך, השאיר את ההחלטה בידי רופאים וגורמים רלוונטיים אחרים^[492].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת נפוצה. הוגשה בקשה לפסק דין הצהרתי שבבוא העת לא תחובר החולה למכשיר הנשמה^[493].

המקרים של איתי ארד וי.ש., שניהם סובלים מטרשת צד חוט-השדרה. הדיון בעניינם אוחד, בגלל הזהות בנושאים. חולים אלו בקשו מתן סעד משפטי שיורה לרופאים להימנע מלחברם למכשיר הנשמה בבוא העת. פסק הדין ניתן בהתאם לבקשתם^[494].

המקרה של איתי ארד, שלמרות ההיתר המשפטי שניתן בעניינו שלא לחברו למכשיר הנשמה בבוא העת, הוא חובר בהסכמתו למכשיר הנשמה, אך כעבור זמן-מה הוא ביקש לנתקו מהמכשיר במסגרת בית חולים, שבוא תינתן לו סדציה טרמינלית שתימנע ממנו את הסבל של תחושת המחנק לאחר הניתוק ממכשיר ההנשמה. בית המשפט הורה לרופאים לכבד את בקשתו, והניתוק של מכשיר ההנשמה בוצע במרכז הרפואי הדסה בירושלים. זאת למרות שועדת האתיקה של המוסד הרפואי הזה שללה את הפעולה הזו כבלתי מוסרית^[495].

המקרה של ביבס, חולה שסבל מנפחת ריאתית. הוא ביקש שיאפשרו לרופאים לנתקו ממכשיר ההנשמה, וסעד משפטי זה ניתן על ידי בית המשפט^[496].

המקרה של הקטין בן אכר, שסבל מפגור שכלי ושיתוק מוחין מלידה, ופיתח אי-ספיקת כליות סופנית עם צורך בדיאליזה. ההורים בקשו למנוע את הטיפול בדיאליזה ולאפשר לילד למות ממחלת הכליות, בגין היותו מפגר ומשותק. בית המשפט דחה את הבקשה, וכפה את הטיפול בדיאליזה בניגוד לרצון ההורים, מתוך הנחה שמדובר בקטין שיש לו איכות חיים מסויימת, ומחלתו הכלייתית ניתנת לטיפול^[497].

המקרה של עידית מאיר, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לא רק הימנעות מטיפול החייאתי, אלא גם ניתוק ממכשיר הנשמה. הערעור נמחק עקב פטירתה^[498].

המקרה של גב' לובצקי, אשה זקנה ודמנטית, שבנה ביקש סעד משפטי להפסיק לתת לה מזון ונוזלים, על סמך רמזים שונים שעליהם דיווח שכך הוא רצונה. בית המשפט המחוזי קיבל את בקשת הבן, והורה לנתקה מהזונדה, ולהפסיק מתן מזון ונוזלים^[499], אך בית המשפט העליון דחה את הפסיקה הזו בנימוק שלא הוצגו עדויות משכנעות על רצונה האמיתי של גב' לובצקי^[500].

המקרה של נחמה שמחי, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא תיעדה בווידיאו בקשה לא רק להימנע מטיפול החייאתי, אלא גם לנתקה ממכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[501].

המקרה של אסתר וייץ, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת אם תחובר למכשיר הנשמה יוכלו הרופאים לנתקה מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה היא טרם חוברה למכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[502].

המקרה של מלמה סמי, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[503].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם כבר היו מחוברים למכשיר הנשמה, וביקשו סעד משפטי להיתר ניתוקם מהמכשיר. הבקשה נענתה בהסכמת היועץ המשפטי לממשלה^[504].

המקרה של יוסי קניג, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[505].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם ביקשו לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחוברו למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקם מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הם טרם חוברו למכשיר הנשמה. בקשתם נדחתה על ידי בית המשפט^[506]. חולים אלו עתרו לבית המשפט העליון, אשר אישרר את פסיקת בית המשפט המחוזי, בנימוק המרכזי שהעניין טרם הפך למעשי, ובבוא העת יוכלו לפנות לבית המשפט לקבל פסיקה על ניתוק ממכשיר ההנשמה אם יחפצו בכך^[507].

המקרה של פלוני שעבר אירוע של דום לב ונשימה, חובר למכשיר הנשמה, ונותר בתירדמת עמוקה במשך כמה חודשים. בני המשפחה העידו כי באירועים רפואיים קשים אחרים חזר החולה וביקש שלא יאריכו את חייו באופן מלאכותי. ניתן צו המרצה שלא לחזור ולחבר את החולה למכשיר הנשמה לאחר ניתוקו ממנו לצורך פרוצדורות רגילות, ומכל מקום אין להפסיק את הזנתו^[508].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא ביקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת יוכלו הרופאים לנתקה ממכשיר הנשמה שאליו היא מחוברת מזה כמה שנים. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[509].

המקרה של פלונית, שנתונה מספר שנים במצב סיעודי מלא, בהכרה זעומה, וללא קשר קוגניטיבי עם הסובבים אותה. הוגשה בקשה על ידי בני המשפחה לנתקה ממכשיר הזנה, תוך שהם מעידים שהאשה אמרה להם בהזדמנויות שונות שאיננה רוצה לחיות חיי צמח. הבקשה נדחתה על ידי בית המשפט^[510].

חקיקה החוק הישראלי קובע כי "בכל אחד מן המקרים המנויים להלן, יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף, ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר: ... # במעשהו או במחדלו החיש את מותו של אדם הסובל ממחלה או מפגיעה שהיו גורמות למותו גם אילולא מעשהו או מחדלו זה"^[511]. בית המשפט העליון הבהיר, שהדין הפלילי מבחין בין מעשה אסור למחדל אסור. מעשה שנאסר בחוק הפלילי, תמיד אסור הוא; ואילו מחדל, כדי שיהווה עבירה פלילית, דרוש שיהיה בו משום הפרת חובה שבדין. ואמנם על הרופא מוטלת חובה שבדין להעניק טיפול רפואי לחולה שבטיפולו, אך היקף חובה זו וגדריה הם מוגבלים במידה מסויימת, והדין מכיר בזכותו של חולה בתנאים מתאימים לסרב לטיפול רפואי. לפיכך קבע בית המשפט העליון, שיש הבדל בין המתת חסד פעילה, לבין הימנעות מנקיטת אמצעים שיש בהם כדי להציל חיים - המתת חסד פעילה אסורה על פי החוק בכל מקרה ובכל תנאי^[512], ודבר זה אסור אף אם היתה צוואה מחיים ובה בקשה מפורשת לביצוע פעולה כזו, ואף אם החולה עצמו מבקש ומסכים לכך^[513]; אך המתת חסד סבילה, כאשר החולה מבקש שיימנעו מהארכת חייו, ומסרב לקבל טיפול כזה, או כאשר ברור שהחולה סובל, מותרת בתנאים ובמגבלות מוגדרים. זכות כזו יכולה להיות נתונה רק לחולה עצמו שהוא בגיר וכשיר, ולא לחולה שהוא קטין או פסול דין^[514], וגם בקשת ההורים להמתת חסד כלשהי של ילדיהם הקטינים איננה קבילה בחוק, אלא אם כן השתכנע בית המשפט שדבר זה הוא לטובתם המוחלטת של הקטינים, וכגון שמצבם הרפואי הוא סופני, והם סובלים. בכל מקרה של החלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בקטינים, חובה על הרופא לפנות לבית המשפט ולקבל את אישורו^[515].

בעקבות ההתפתחויות המשפטיות ביחס לחולה הנוטה למות בעולם, ובעקבות פסקי דין בישראל המתייחסים למקרים אינדיבידואליים שתוארו לעיל, נעשו מספר ניסיונות חקיקה ישירה בנידון:

בשנת 1992 הובאה בפני הכנסת הצעת חוק זכויות החולה, התשנ"ב-9921, אשר כללה את הסעיף הבא: "10. חולה סופני זכאי למות בכבוד ועל פי עיקרי השקפת עולמו ואמונתו, וככל שהדבר אפשרי, בנוכחות אדם שהמטופל רצה בו, והרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו לו במימוש זכותו זו, וימנעו כל דבר העלול לפגוע בכבודו". הצעת חוק זכויות החולה עברה קריאה ראשונה בכנסת רק לאחר שהמציעים הסכימו למחוק ממנה את סעיף 10 הנ"ל^[516]. בדיונים ממושכים על החוק הנ"ל בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת לפני הקריאה השניה הוסכם על נוסח שיגדיר את הגישה החוקית לחולה הנוטה למות, אך בצורתו הסופית של חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 הושמטה לחלוטין כל התייחסות חוקתית לחולה הנוטה למות.

בשנת 1994 נתקבל בכנסת תיקון לחוק העונשין התשל"ז-1977^[517]. בסעיף 34.יג לתיקון האמור נאמר: "לא ישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה באחד מאלה: ... # עשהו באדם בהסכמה כדין, תוך פעולה או טיפול רפואיים, שתכליתם טובתו או טובת הזולת". יש מי שראו בסעיף זה היתר גורף להמתת חסד פעילה, תוך פרשנות רחבה של תנאי ההיתר הכלולים בתיקון זה^[518]. ולעומתם יש הסבורים, שסעיף 34יג# אינו עוסק כלל בהמתת חסד, אלא בא לפטור רופא מאחריות פלילית במצב של מות חולה תוך כדי פעולה ניתוחית או פעולה רפואית פולשנית אחרת^[519].

בשנת 1996 פורסם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הטיפול בחולה הנוטה למות^[520].

בפני וועדת חוקה חוק ומשפט של הכנסת עלו שתי הצעות חוק פרטיות בנידון^[521]. שתי הצעות החוק הללו אוחדו להצעת חוק אחת^[522]. הצעת חוק זו עברה רק קריאה ראשונה בכנסת.

הצעה מפורטת מאד להסדר חוקי של כל הסוגיות הנוגעות לחולה הנוטה למות הוגשה על ידי וועדה ציבורית לענייני החולה הנוטה למות ("וועדת שטינברג")^[523].

הצעת חוק זו, בשינויי נוסח מסויימים, התקבלה על ידי ועדת שרים לחקיקה, והפכה להיות הצעת חוק ממשלתית. בשלהי שנת 2005 התקבלה הצעת חוק זו על ידי הכנסת, והפכה להיות "חוק החולה הנוטה למות, ה'תשס"ו-2005"^[524].

הערות שוליים