רחם וטפולות

הרחם הוא המקום ממנו העובר יוצא^[1], ודבר זה נכון גם בבעלי חיים^[2]. במקורות המקרא והתלמוד יש שהמונח 'רחם' משמש לחלק האנטומי שבו הוולד מתפתח^[3], והוא מקביל למושג זה בימינו, ויש שהוא משמש למונח האנטומי המקביל לנרתיק^[4].

באופן מושאל מתייחסים לסגירת רחם במובן של עקרות האשה^[5], ופתיחת הרחם במובן לידה^[6]. יש מי שכתב, שרחם בלשון המקרא הוא כל פתח^[7], אך אחרים דחו דבריו וסבורים שרחם הוא דווקא פתח יציאת הוולד^[8].

מקור השם[עריכה]

יתכן שמקור השם 'רחם' הוא מלשון רחמים, שבו מגדלת האם את עוברה ברחמים רבים^[9], או שהוא מלשון אהבה, שכן לשון תרגום לאהבה הוא לרחם, או שמקור השם הוא בהיפוך אותיות רמ"ח, והיינו שממנו יוצא וולד המורכב מרמ"ח איברים^[10].

מצינו במקרא ובחז"ל שמות רבים לרחם^[11]: אם^[12], בטן^[13], הרת^[14], טרפחת^[15], כרס^[16], מטרין^[17], מעים^[18], נחושת^[19], מקור^[20], פה^[21], קבר^[22], קובה^[23], שלפוחית^[24]. באופן צנוע כינו חז"ל את איברי המין של האשה 'אותו מקום'^[25]. כומז^[26] היה תכשיט בדמות רחם^[27].

מערכת איברי המין החיצוניים של האשה מכונים בית הבושת^[28], בית התורפה^[29], מקום התורף^[30], פה של מטה^[31], פנים שלמטה^[32], בית חיצון, שת או שית^[33].

טפולות הרחם - השחלה והחצוצרה, אינם מוזכרות במקרא או בחז"ל^[34].

הענף ברפואה העוסק בתיפקוד ובמחלות של הרחם והטפולות הוא רפואת נשים^[35].

בערך זה יידונו ההיבטים הרפואיים וההלכתיים הנוגעים לרחם, לטפולות, ולאיברי המין החיצוניים של האשה.

רקע מדעי[עריכה]

חלקי איברי המין של האשה איברי המין של האשה כוללים את החלקים החיצוניים: הפות^[36], המורכבת מכף-הערווה^[37], השפתיים הגדולות והקטנות^[38], הקליטוריס^[39] וקרום הבתולים^[40]; והחלקים הפנימיים: הלדן או הנרתיק^[41], הרחם^[42] וצוואר הרחם^[43], החצוצרות^[44] והשחלות^[45].

הנרתיק הינו תעלה באורך של 10-8 ס"מ, ורוחבו גדל מהחוץ פנימה. הוא מכוסה מבפנים ברירית מיוחדת.

הרחם הוא האיבר בנקבה של היונקים שבו מתפתח העובר משלב ההשרשה של הביצית המופרית ועד הלידה. חלל הרחם נוצר בשבוע הששי לחיים העובריים.

מיקום - הרחם נמצא באגן הקטן, כאשר שלפוחית השתן נמצאת מלפניו, והחלחולת נמצאת מאחוריו.

מבנה - אורכו של רחם האשה הוא כ-7.5 ס"מ, רוחבו כ-5 ס"מ, עוביו כ-2.5 ס"מ, ומשקלו כ-50 גר'. בעת הריון גדל הרחם לממדים ניכרים, והוא ממלא כמעט את כל חלל הצפק. משקלו בהריון עשוי להגיע עד כ-2 ק"ג. הרחם חוזר לגודלו הרגיל כ-6 שבועות לאחר הלידה.

הרחם בנוי כאגס, עם בסיס יותר רחב למעלה ופתח צר למטה. שני השלישים העליונים של הרחם מכונים גוף הרחם, והוא מסתיים בפי צוואר הרחם הפנימי. אל חלקו העליון של הרחם משני צידיו נפתחות החצוצרות, שהן צינורות מאורכים שדרכן מגיעות הביציות מהשחלות לרחם. השליש התחתון של הרחם מכונה צוואר הרחם, והוא גלילי ומוארך. החלל שבתוך צוואר הרחם נקרא תעלת צוואר הרחם, וסופו פי צוואר הרחם החיצוני. החלק התחתון של צוואר הרחם בולט לתוך החלק העליון של הנרתיק באורך של כ-2-1 ס"מ.

הרחם בנוי משלוש שכבות שריר חלק, והוא מצופה מבפנים ברירית מיוחדת^[46], שבה מתרחשים השינויים במחזור הווסת של האשה.

מומים ומחלות - קיימים מומים מולדים שונים במבנה הרחם, וכמו כן יש מחלות שונות הפוגעות בו, כגון זיהומים, דימומים, וגידולים שפירים וממאירים.

על הרחם בהריון - ראה ערך הריון

ניתוח כריתת הרחם הוא הניתוח הגינקולוגי השכיח ביותר, וכשליש מהנשים עד גיל 60 שנה בארה"ב עברו ניתוח זה^[47]. שכיחות הניתוח עולה עם הגיל^[48], היא משתנה בין מדינות שונות, וההוריות לביצוע ניתוח זה אף הן משתנות וכוללות מצבים שונים^[49]. שיעור כריתת הרחם בישראל מגיע לכדי 4000 עד 6000 מקרים בשנה^[50]. הניתוח הזה כרוך באחוזי תמותה מסויימים, המשתנה בהתאם להוריה, לשיטת הניתוח, לגיל האשה ולמצבה הרפואי, ולניסיון של המנתחים^[51]. התיפקוד המיני של האשה לאחר כריתת הרחם לא רק שאיננו נפגע אלא הוא אף משתפר מבחינות שונות^[52].

השחלה היא בלוטת מין זוגית בנקבה, שבה מיוצרים תאי הביצית והורמוני המין. השחלות מונחות משני צידי הרחם, והן נתמכות בשתי רצועות - אחת מן השחלה לרחם, ואחת מהשחלה לקיר האגן. השחלה בנויה בצורה דמויית שקד, אורכה כ-3.5 ס"מ, רוחבה כ-2.5 ס"מ, ועוביה כ-1.5 ס"מ. השחלה בנויה משתי שכבות עיקריות: הקליפה^[53] החיצונית, שהיא מכילה את זקיקי^[54] הביציות בדרגות בשלות שונות, והטוחה^[55] הפנימית המורכבת מרקמת חיבור, כלי דם ולימפה ועצבים.

על תיפקודי השחלה והפרעות פוריות ראה ערך הפריה חוץ-גופית, וערך פוריות ועקרות

החצוצרות הן שתי צינוריות באורך 17-10 ס"מ, היוצאות משני צידיו של חלקו העליון של הרחם אל חלל הבטן מול השחלות. קטע החצוצרה הקרוב לרחם הוא דק יותר והוא המיצר^[56]. בהמשך מתרחבת החצוצרה, ובסופה היא נפתחת לחלל הבטן בצורת משפך^[57] הבנוי במבנה דמוי אצבעות^[58]. אצבעות אלו מסייעות בקליטת הביצית הבשלה החורגת מהשחלה, והכנסתה לחלל החצוצרה.

הרחם והטפולות במקרא ובחז"ל[עריכה]

מושגי אנטומיה מצינו בתלמוד^[59] מספר מושגים הנוגעים לאנטומיה של איברי המין של האשה: חדר או מקור, פרוזדור או פרוזדוד^[60], עליה, לול^[61], בין השיניים, בית חיצון או בית התורף, או בית הסתרים. בביאור מושגים אלו מצינו בין הראשונים והאחרונים דעות אחדות, ולאור הקושי בזיהוי המונחים האנטומיים הללו מצינו שהפוסקים התייעצו בנידון עם רופאי זמנם, או שעיינו בספרי האנטומיה^[62]. אכן, כבר כתב על כך אחד מגדולי פוסקי דורנו "בעניינו אין לנו דבר מקובל בזה, וגם קשה לעמוד על זה, ולכן כל ידיעותינו בזה מתוך הכתב, וגם נפל בזה מחלוקת בדברי רבותינו האחרונים ז"ל"^[63], ועוד אחד מגדולי הפוסקים בדורנו כתב "ונכון הדבר שיש בזה מבוכה גדולה, וגם הרבה דברים תמוהים אשר איני יודע ליישבם"^[64].

החדר או המקור הוא כמעט לכל הדעות חלל הרחם^[65]. ביחס למבנה הפנימי של חלל הרחם מצינו בחז"ל שהתייחסו למדורים שונים^[66], ובין הראשונים והאחרונים מצינו שהתייחסו לחדרים שונים בתוך חלל הרחם^[67], אך כל אלו אינם מתיישבים עם ידיעותינו האנטומיות כיום.

הפרוזדור - יש אומרים, שהוא כולל את צוואר הרחם ואת הנרתיק^[68]; יש אומרים, שהוא מתייחס רק לנרתיק, בעוד שצוואר הרחם הוא חלק בלתי נפרד בהגדרתו מהרחם עצמו^[69]; ויש אומרים, שהוא אזור הפות^[70].

בין השיניים - יש אומרים, שהוא אזור משונץ בתוך צוואר הרחם^[71]; ויש אומרים, שהוא אזור משונץ בתוך הנרתיק^[72], והוא מחלק את הנרתיק בין בית חיצון, היינו חלק הנרתיק מהשיניים וחוצה, לבין בית פנימי, שהוא חלק הנרתיק בין צוואר הרחם לבין השיניים, אלא שמיקומו המדוייק של 'בין השיניים' לא ידוע לנו^[73].

העליה - יש אומרים, שהיא כוללת את החצוצרות ואת השחלות^[74]; יש אומרים, שהיא מתייחסת לנרתיק^[75]; ויש אומרים, שהכוונה לשלפוחית השתן^[76].

הלול - יש אומרים, שהוא הנקב בין העליה לגג הפרוזדור^[77]; יש אומרים, שהוא פתח השופכה^[78]; ויש אומרים, שהוא פתח צוואר הרחם, או פתח הנרתיק לפות^[79].

היחסים ההדדיים בין חלקי מערכת הרביה של האשה מתוארים בתלמוד במצב בו האשה שוכבת על גבה^[80]. במצב זה החדר הוא פנימי ואחורי, והפרוזדור מעליו ולפניו, העליה נתונה על גבי החדר עד חצי הפרוזדור, ופיתחה של העליה פתוח לפרוזדור^[81].

בבהמה התלמוד קובע שאין פרוזדור לבהמה^[82], אך כבר הקשו הראשונים שיש פרוזדור לבהמה^[83]. יש שכתבו, שאצל האשה יש שני פרוזדורים, ובבהמה רק פרוזדור אחד; ויש מי שהסבירו כוונת הדברים הללו, שאמנם בבהמה יש נרתיק, היינו חלל המחבר בין קצה הרחם לבין היציאה מן הגוף, אך אין לבהמה נרתיק חיצוני, היינו אותו חלל באשה המוקף כפלי עור, שאליו נשפך צינור שלפוחית השתן, היינו שחסר לבהמה האזור של הפות שבין השפתיים^[84].

אין פרה וחזירה יוצאה מאלכסנדריה של מצרים שאין חותכים האם שלה כדי שלא תלד^[85]. וכן ביחס לאתונות - לבן כרת את רחמן לפני שנתנם ליעקב, וכן היו המצרים חותכים את רחם האתונות שלהן^[86].

פרטי דינים[עריכה]

סירוס בכריתת רחם - ראה ערך סריס

רחם אטום אשה שנמצא רחמה אטום, היינו שהנרתיק חסום^[87], ואינו יכול לבוא עליה, ולא הודיעה על כך לבעלה טרם הנישואין, הרי זה מום גדול, ונתבטלו הקידושין, ויכול להוציאה בלא גט, או על כל פנים יכול לשאת אשה אחרת בהיתר מאה רבנים, ודין זה נכון אף אם התרפאה אחר כך^[88].

אשה לאחר כריתת רחם יש מי שכתב, שאשה שהוציאו לה רחם, אסורה לבוא בקהל^[89]; ויש שכתבו, שאיננה אסורה לבוא בקהל^[90].

ניטל הרחם אשה שניטל רחמה לפני נישואיה, ולא גילתה דבר זה לבעלה, הרי הקידושין הם מקח טעות, ויכול הבעל להוציאה בלא גט^[91].

אשה שניטל רחמה לאחר נישואיה, רשאי הבעל לגרשה, ואם אינה מתרצה להתגרש, יכול לשאת אשה אחרת בהיתר מאה רבנים^[92]. ויש מי שכתב, שמכל מקום אין כופים אותה להתגרש, ואם רוצה הבעל להמשיך את חייהם המשותפים הרשות בידו^[93].

אשה שניטל רחמה, והמתינה שבעה נקיים וטבלה, כאשר רוצה להינשא לאחר, איננה צריכה לשבת שבעה נקיים, כדין אשה שתבעוה להינשא ונתפייסה^[94], שכן במציאות לא יכולה לראות עוד דם; וכל זה בתנאי שהרופא מעיד שהוציא את כל הרחם^[95].

דין אשה שניטל רחמה לעניין תשמיש המיטה - ראה ערך זרע

צניחת הרחם ראה ערך נדה וזבה

דין טומאה בבית החיצון הבית החיצון באשה עד בין השיניים, ובין השיניים עצמם בכלל^[96], דינו כבית הסתרים, ואף על פי שאינה נטמאת בו במגע, נטמאת בו במשא. לפיכך, אם תחבה לה חברתה כזית נבלה באותו מקום, הרי היא טמאה^[97]. וכן יש אומרים, שדם יולדת שנעקר ממקומו בטומאה, ונשתהה שם עד אחרי ימי טומאתה, הרי זה מטמא^[98]; ויש אומרים, שדם הבא מבפנים דינו כבלוע עד שייצא חוץ לבשרה, ולפיכך אינו מטמא^[99].

מבין השיניים ולפנים, שהוא למעלה ממקום שהשמש דש בו בשעת תשמיש, לדברי הכל דינו כבלוע, ואינו מטמא עד שיצא לבית החיצון^[100].

טומאת מת איברים היתרים באשה, היינו איברי הרביה המיוחדים לה, אינם מטמאים באוהל^[101].

טריפות בהמה או עוף שניטל הרחם - כשרה^[102]. יש אומרים, שדין זה נכון דווקא אם נולדה כך, או שניטל הרחם ביד ללא חולי, אבל אם נימוק הרחם מחמת חולי - טריפה^[103]; יש אומרים, שאף אם ניקב הרחם - כשרה; ויש אומרים, שאם ניקב הרחם טריפה^[104].

ניתוח קיסרי להוצאת וולד של בהמה - יש מי שכתב, שדבר זה אסור לכתחילה, והבהמה טריפה, אלא אם כן מדובר בבהמת ישראל ובהפסד מרובה, ואחרי בדיקת כל האיברים הפנימיים, ובעיקר הרחם עצמו^[105]; ויש מי שכתב, שניתוח קיסרי בבהמה איננו מטריף את הבהמה, אם הקפידו שלא יגרמו נקב באיברים אחרים בבטן^[106]. יש לציין, כי בשנים האחרונות חלה ירידה ניכרת מאד בניתוחים קיסריים של בהמות בישראל בגלל כמה סיבות: רמה גבוהה של טיפוח העדר; המלטות קלות יורת בגלל אגן רחב יותר של הפרות בישראל, ובגלל ההקפדה על הזרעת הפרות מפרים המולידים עגלים קטנים; הווטרינרים מעדיפים להימנע מניתוחים קיסריים גם כאשר נדרש מהם מאמץ יותר גדול ליילד את הפרות בדרך רגילה.

מומים נפגמה הערווה של בהמה נקבה, הרי זה מום הפוסל בהמה לקרבן^[107].

השתלת רחם בשלהי המאה ה-19 התפרסם סיפור של השתלה מוצלחת של רחם ו/או שחלות מתורמת זרה, אך אין לכך עדות היסטורית שהדבר אכן קרה^[108]. בראשית המאה ה-21 דווח על מקרה ראשון של השתלת רחם מוצלחת^[109].

בעקבות הסיפור המשוער על השתלת רחם מתורמת זרה בשלהי המאה ה-19 התקיים דיון הלכתי רחב ביחס למספר שאלות, הנוגעות לעצם ההיתר של ביצוע ניתוח כזה, ולתוצאות ההלכתיות הנוגעות למצבה של המושתלת, ובעיקר למעמדו של היילוד^[110].

השאלות ההלכתיות המתייחסות לתורמת הרחם: אם מדובר באשה חיה - האם יש בזה איסור חובל? האם יש בזה איסור סיכון עצמי ללא הצדקה מספקת? האם יש בזה איסור סירוס^[111]?. אם מדובר באשה מתה - האם יש בזה איסור הנאה מן המת? האם יש בזה איסור ניוול המת? האם יש בזה ביטול מצות קבורה^[112]?.

השאלות ההלכתיות המתייחסות למושתלת: האם יש בזה איסור חובל? האם מותר לה להכניס עצמה לסכנה (הניתוח והטיפול המתמשך למניעת דחיה)? האם יש לבעלה איסור ערווה בגלל שהרחם בא מאשה זרה? האם יש בה גדר נידה בזמן ווסת, שהרי במצב של השתלת רחם אין המושתלת מרגישה כלל את הוסת?

השאלות ההלכתיות הנוגעות למעמד הוולד: מי אמו - תורמת הרחם או היולדת^[113]? אם הוא נולד ראשון לאשה המושתלת האם דינו כבכור?

יש מי שכתבו, שאין להתיר לכתחילה השתלת רחם מאשה זרה, בגלל חששות ובעיות הלכתיות שונות^[114].

הערות שוליים